針刺結合穴位注射治療糖尿病周圍神經病變臨床研究

李鐮行

(廣西梧州市紅十字會醫院，廣西 梧州)

0 引言

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropath，DPN)作為糖尿病最常見的慢性并發癥，其主要癥狀表現為四肢遠端感覺、運動障礙，包括燒灼樣、針刺樣疼痛，麻木，冷熱交替感等，主要累及下肢，體征包括痛覺、溫度覺和振動覺的降低，早期呈現相對可逆性，后期會發展為頑固難治性的神經損傷[1]。目前西醫對本病的病因及發病機制尚不十分明確，認為與代謝紊亂、血管損害、神經營養因子、氧化應激關系密切，同時與炎癥反應、遺傳因素等有關。目前臨床上仍缺乏針對DPN特異性治療的方法，主要是采取控制血糖、改善微循環、營養神經等對癥治療，效果不甚理想[2]。本病屬中醫“消渴痹癥”范疇，中醫認為該病的基本病機是因消渴日久，陰損氣耗陽傷而致氣陰兩傷，陰陽兩虛，導致臟腑功能失調從而使氣血運行受阻，瘀阻脈絡，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養，使得五臟六腑、四肢、皮肉筋骨等出現一系列的慢性并發癥[1]。近年來中醫治療本病積累了一定的臨床經驗，特別是針灸在治療本病取得了較好的臨床療效，其安全性高。本研究采用針刺背俞穴結合穴位注射治療糖尿病周圍神經病變療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年02月至2018年11月就診于梧州紅十字會醫院針推科門診及病房的60例患者，按照隨機數字表法分為治療組(30例)和對照組(30例)，在治療過程中治療組和對照組分別有1例患者脫落，最終完成有效病例共58例，治療組和對照組各29例。治療組男16例，女13例；年齡46～74(58.03±8.10)歲；病程2～23(11.47±5.63)年。對照組男15例，女14例；年齡47～72(57.00±7.25)歲；病程2～21(10.14±4.66)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準：參照2017年版《實用內科學》[3]中糖尿病周圍神經病變的診斷進行。(2)中醫診斷標準：參照2007年中華中醫藥學會頒布的《糖尿病中醫防治指南》[4]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]進行。

1.3 病例納入標準

①符合上述DPN西醫診斷標準；②符合上述消渴病痹癥中醫診斷標準，且為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡、肝腎虧虛4種證型；③年齡在45～79歲之間；④知情并同意自愿接受治療，同意在受試期間不用其他藥物治療DPN。

1.4 病例排除標準

①不符合中西醫診斷標準及納入標準；②有急性并發癥如感染、下肢皮膚破潰、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；③妊娠期婦女、藥物過敏等；④不能耐受針灸及穴位注射治療。

1.5 治療方法

兩組患者在治療前均予以飲食、運動、降糖等基礎治療，使患者血糖控制在：空腹血糖＜8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。

治療組：采用針刺背俞穴結合穴位注射的治療方法，(1)針刺：主穴：肺俞、胃俞、脾俞、肝俞、腎俞、胃脘下俞(均取雙側)。配穴：氣虛血瘀證配血海、氣海；陰虛血瘀證配三陰交、太溪；痰瘀阻絡證配三焦俞、豐隆；肝腎虧虛證配足三里、三陰交。每天1次，每次留針30min，針刺5天后休息2天，共治療8周；(2)穴位注射：采用維生素B1100mg、維生素B12 0.5mg對足三里、合谷進行穴位注射治療，左右交替取穴，每次取2穴，每穴1.5mL，隔天1次，共治療8周。

對照組：予口服西藥甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司]，每次1片，每天3 次，餐后口服，連續服用8周。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者的中醫癥候評分、神經傳導速度、多倫多評分及下肢麻木疼痛評分。

1.7 療效評定標準

參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。療效計算公式(尼莫地平法)：療效指數N=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分] ×100%計算。

1.7.1 綜合療效評定標準

顯效：治療后四肢遠端麻木、疼痛等癥消失或明顯減輕。癥候、體征療效指數70%≤N＜90%。有效：治療后四肢遠端麻木、疼痛等癥減輕。癥候、體征療效指數30%≤N＜70%。無效：治療后四肢遠端麻木、疼痛等癥無減輕或有加重。癥候、體征療效指數N＜30%。

1.7.2 中醫證候療效評定標準

顯效：治療后中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：治療后中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。無效：治療后中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.7.3 神經傳導速度療效評價標準

顯效：神經傳導速度提高＞30%。有效：神經傳導速度提高10%～30%。無效：神經傳導速度提高＜10%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析處理。計量資料數據先進行正態性分析和方差齊性檢驗，符合正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數及四分位數間距[M(Q)]進行統計描述，采用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。均使用雙側檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者中醫證候評分比較

見表1。

2.2 兩組患者多倫多評分比較

見表2。

注：經秩和檢驗，治療組和對照組治療前組間比較，Z=-0.442，P=0.659；治療組治療前后組內比較，Z=-4.738，P=0.000；對照組治療前后組內比較，Z=-4.764，P=0.000；治療組和對照組治療后組間比較，Z=-5.078，P=0.000。

2.3 兩組患者麻木疼痛評分比較

見表3。

表3 麻木疼痛評分結果比較[M(Q)]

2.4 兩組患者神經傳導速度比較

見表4。

表4 兩組神經傳導速度治療前后對比(±s，m/s)

表4 兩組神經傳導速度治療前后對比(±s，m/s)

注：兩組治療前組間對比，均P＞0.05；兩組治療后組間對比，均P＜0.05；兩組治療前后組內對比，均P＜0.05。

3 討論

糖尿病周圍神經病變作為糖尿病最常見的慢性并發癥之一，具有高發病率和嚴重致殘率，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。DPN的發生與胰島素缺乏和血糖代謝紊亂有關，導致神經缺血缺氧，并干擾神經組織的能量代謝，使其結構和功能發生改變。近年來我國糖尿病患者人數急劇上升，糖尿病周圍神經病變的發病率也隨之呈上升趨勢。目前西醫仍缺乏針對DPN特異性治療的方法，主要是采取控制血糖、改善微循環、營養神經等對癥治療，效果不甚理想。

糖尿病周圍神經病變屬中醫“消渴痹癥”范疇，其病因主要是因消渴病日久，久病入絡，耗氣傷陰，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調，導致氣血運行不暢，血行瘀滯，脈絡閉阻，加之燥熱內盛，煎液成痰，內熱與痰濁互結，阻滯脈絡，最終導致氣陰兩傷，痰瘀閉阻，血行不暢，經脈失于濡養，而發為此病。其基本病機是氣血陰陽虧虛，痰濕瘀血閉阻，以氣血陰陽虧虛為本，瘀血痰濁閉阻為標，標本虛實夾雜。因此，在治療中當注意調整臟腑功能，使臟腑功能恢復生理平衡，則氣血陰陽的化生才能恢復正常，氣血運行通暢后，痰瘀閉阻則自消，筋脈肌肉才得以濡養。本病的發生與肺、胃、肝、腎等臟腑關系密切，而背俞穴具有調節臟腑的功能，除治療臟腑疾病外，還可以治療肢體病。現代醫學[6]證實背俞穴的分布基本與脊神經節段性的分布相吻合，對背俞穴進行針刺可作用于軀體感覺和交感神經末梢，通過神經的軸突反射作用于相應脊髓神經中樞，激發神經中樞的調整功能，使內臟生理功能恢復平衡。因此，背俞穴對相應內臟功能的調節作用主要借助穴位深層的脊神經與其所支配的臟器之間的密切聯系而實現。本研究通過針刺病變相關的背俞穴以達到調整臟腑的功能，使臟腑功能恢復生理平衡，經絡氣血運行通暢，從而改善肢體麻木、疼痛的癥狀，達到治療DPN的目的。現代研究[7]表明胃脘下俞穴與胰腺的神經分布有著高度的對應性，此處有胸8神經經過，刺激胃脘下俞能夠促進胰島β細胞的修復及胰島素的分泌、合成，有效調節胰島的內分泌功能，使血糖控制平穩，是臨床治療糖尿病的有效經驗穴。

針刺治療能夠顯著提高患者神經傳導速度，緩解神經缺血缺氧問題，改善麻木疼痛癥狀，現代研究表明[8]，通過針刺家兔“足三里”雙穴具有對抗血糖濃度持續上升的作用，使紅細胞表面電荷密度明顯增加，降低細胞轉化率及減輕消除肢端疼痛。針刺組治療后脛神經和正中神經的運動神經傳導速度(MCV)和感覺神經傳導速度(SCV)均顯著提高。因此認為能有效改善局部麻木、疼痛的癥狀。而穴位注射療法不僅有針刺穴位激發經絡的作用，還加入了藥物的作用，產生針刺與藥物疊加的雙重刺激，是一種結合藥物、針刺、穴位和經絡作用的綜合治療方法。維生素B1作為神經系統細胞膜的成份，是有效的神經營養物質，有研究發現維生素B1能明顯緩解神經疼痛。維生素B12具有修復損傷髓鞘神經纖維的功能，能改善神經傳導速度，是一種神經營養素。有研究表明維生素B12可以加速受損軸突的生長，有助于受損神經的功能恢復[9-10]，在減輕DPN患者臨床癥狀方面有很好的療效[11-12]。因此通過使用維生素B1以提高穴位的興奮性和傳導性；維生素B12可修復受損的神經組織，增加神經傳導速度。

通過對病變相關臟腑的背俞穴進行針刺治療，能調整病變臟腑的機能，使臟腑功能恢復生理平衡，氣血運行通暢，筋脈肌肉得以濡養，再結合對病變部位進行穴位注射，刺激末梢神經的修復，疏通局部經絡。背俞穴從整體出發，穴位注射從局部考慮，二者結合達到治療DPN患者肢體麻木、疼痛等臨床癥狀的目的。本次研究結果顯示，針刺背俞穴結合穴位注射治療糖尿病周圍神經病變能有效改善患者的中醫證候、肢體麻木疼痛等癥狀，提高神經傳導速度，臨床療效顯著，安全性高，操作簡便，值得在臨床推廣應用。文獻研究顯示[12-14]，針刺治療本病的觀察療程短的有1周，長輒45天，沒有形成規范統一的療效評價標準，因此，在今后的研究工作中，應注重療效評價的規范化，促使針灸治療糖尿病周圍神經病變的科學發展。