基于骨盆周圍整體手法治療在慢性盆腔炎臨床康復中的療效研究

張遠洋，孟曉峰

(湖北醫藥學院附屬太和醫院康復中心，湖北 十堰)

0 引言

慢性盆腔炎屬于典型的婦科生殖器及周圍組織炎癥性病變疾病，目前其發病率逐年上升，在婦產科疾病中，盆腔炎較為常見，發病率為2%左右，且具易復發、治療困難等特點。另外，研究表明，慢性盆腔炎患者以婚后婦女較多，其骨盆的位置大多存在一定的改變。骨盆位置的改變使其中的子宮、卵巢和輸卵管等盆腔器官本來的形態受到扭曲，以致體液流動的機能受到阻礙，甚至部分地失去作用，會影響盆腔內的臟器及生殖器官。結合近些年的研究，目前在藥物治療之外康復方案在其慢性盆腔炎的治療中研究較多，其起到一定的作用，特別是傳統推拿手法在慢性盆腔炎的治療過程中能起到一定的作用，但其存在一定的局限，現代康復的發展為手法治療的新發展提供了新思路，其中以筋膜鏈手法與動態推拿為主的解決方案在慢性盆腔炎的治療中尚未研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自選用我院在2019年1月至2019年6月中醫科患者，病例收集共計60例，平均年齡(43.23±0.14)歲；病程(183.12±0.52)d。患者年齡和病程沒有統計學意義。嚴格控制患者的診療周期，4周規范化治療，隨訪至治療開始分別為12個月，做好評定工作。對照組以藥物治療為主、試驗組以藥物治療結合整體手法治療方案。

1.2 納入標準

①符合中醫癥候診斷標準；②確診為慢性盆腔炎的患者，經過病理診斷；③簽署過知情同意書的患者。此外受試患者在病理分型、癥狀體征積分、中醫證候評分比較無統計學意義，經過生物力學評估，骨盆的位置偏離正常值。

1.3 排除標準

(1)合并有風濕性疾病、代謝性骨病、脊椎感染的患者；同時依從性差、耐受性差的患者除外；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重器質性原發性疾病及精神病患者；

(2)有重要臟器功能衰竭、病情危重的患者以及癌癥等；

(3)不能完成基本療程，依從性可能不好者及難以隨訪者；

符合以上任意一條的患者予以排除；

(4)嚴重心臟病、肝病患者及精神病患者；

(5)急性盆腔炎患者。

1.4 檢測指標

檢測兩組患者vas評分、臨床癥狀評分、中醫癥候積分。檢測指標具體方法：

1)vas評分：疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組患者疼痛程度的改善情況，總分為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

2)中醫癥候評分：全部患者確癥診斷標準都是依據中醫癥候評分量表如果患者累計分值≥23分，則表明患者慢性盆腔炎重度癥狀；如果累計分值處于15～22分則表明患者慢性盆腔炎中度癥狀，如果患者慢性盆腔炎癥狀評分未超過7-14分，則為輕度。

3)癥狀體征積分：①評價指標：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》判定療效：臨床癥狀消失，婦科與理化檢查提示正常；臨床癥狀明顯減輕，婦科和理化檢查提示改善明顯為顯效；臨床癥狀有所改善，各項檢查提示有所改善為有效；病情無改善或加重為無效。②評價治療前后的癥狀積分，主癥為下腹脹痛、帶下量多且色黃質稠、腰骶脹痛等，按照無、輕度、中度和重度依次計0分、2分、4分和6分，次癥為月經量多、小便黃、經期腹痛加重、大便溏而不爽等，計分方式同主癥相同。

1.5 治療具體方案

1.5.1 藥物組實施方案

患者采用常規性西藥治療，主要以溫水送服左氧氟沙星治療為主，即500mg規格、1次/天、服用14d；同時配伍甲硝唑溫水送服，即400mg規格、2次/天、服用14d；口服送藥不能中斷，但經期除外可以暫停用藥。中藥外敷：外敷中藥方的成分主要包括胡椒、芒硝、小茴香、桂枝、薤白、烏藥、蔥須。具體使用方法：將上述藥物取合適劑量組方，混合均勻后用紗布包裹后放入鍋中加水煎煮，但是加入的水要以浸透藥物為度。

1.5.2 筋膜鏈手法操作方案

本次試驗的操作主要從前表線、后表線、體側線，與骨盆周圍生物力學相關的重要肌群及結構，時間40分鐘，每周6次。以患者不感覺非常疼痛和疲勞為準。

前表線主要操作方法：1)手法部位：髂前下棘、股直肌、恥骨結節、股直肌，操作程序：雙手大拇指向外，其余手指環起，置于帶狀肌梭疼痛處畫圈按摩，然后順勢向外滑，雙手順背外部輪廓分別向兩側移動，同時展開手指，用手掌從痛點根部至背部最外側來回按摩。

后表線主要操作方法：1)手法部位：腓腸肌，操作程序：治療師雙手半握拳放在腓腸肌處，肘關節伸直，同時身體往下壓，患者配合做踝關節的跖屈和踷屈的同時治療師雙手沿腓腸肌下滑；患者體位：俯臥位，雙腳露出床面。2)手法部位：豎脊肌，患者評估：坐位，囑患者先低頭，然后依次屈曲頸段、胸段以及腰骶部脊柱，觀察各段有無活動受限，操作方法同上。3)手法部位：腘繩肌患者體位：俯臥位，屈膝90°操作程序：治療師的操作手的四肢指尖放在腘繩肌內外側頭之間，患者配合做膝關節內外旋的同時治療師的操作手的指尖做滑動。

體側線具體操作步驟如下。1)手法部位：臀小肌患者體位：側臥位、屈膝、屈髖定位：髂嵴與大轉子連線中點。操作程序：治療師一手抱住上側腿，同時做髖外展/內收，患者上側腿完全放松于治療師手臂上。治療師另一只肘關節抵住定位點，緩慢下壓；2)手法部位：闊筋膜張肌、臀中肌、臀大肌患者體位：側臥位操作程序：治療師用肘關節抵住各部位肌肉，緩慢下壓，患者膝關節伸直，同時做髖關節內旋、外旋；3)手法部位：腹內外斜肌患者體位：側臥位操作程序：治療師雙手手指并攏，從髂嵴上緣插入深處，往兩端拉松髂嵴下方筋膜；4)手法部位：腰方肌方法一：患者體位：側臥位，屈髖屈膝操作程序：治療師先找出患者體中線，一手穩定患者腰部，另一手掌伸直，用指尖從髂棘和體中線交界處向后方插入，令患者在屈髖位下坐骨盆下沉-上提的動作。

1.5.3 動態推拿操作方案

其核心是在傳統手法的基礎上動態松解骨盆周圍主要肌群。患者取仰臥位：患者通過呼吸訓練結合手法治療，在盆底肌訓練過程中的吸氣末端用單掌環形摩擦患者小腹，持續2摩擦2min，在腹式呼吸的吸氣末端，重疊雙掌環形揉小腹，揉5min，固定輪狀揉臍部，揉搓2min；在患者仰臥位屈曲髖關節的末端，雙拇指交替按壓肚臍到恥骨聯合一線，以及輸卵管與雙側子宮體表投影兩側，并部分抗阻。重點在其基礎上行動態手法主要對臀大肌、臀中肌、臀小肌、豎脊肌、腰方肌、多裂肌、梨狀肌、內收肌群、大腿外側肌群等實施動態手法，具體操作為在運動過程中，主要是髖關節外展、內收、內外旋、屈曲、后伸等過程中通過抗阻和肌肉能量技術和滅活痛點和松解肌群，增強肌群的能量及穩定性。此部操作應在筋膜松解之后，時間40分鐘，每周6次。以患者不感覺非常疼痛和疲勞為準。

1.6 統計學分析

通過以上檢測并以此作為療效評價指標，進行臨床分析與研究，應用SPSS 24.0軟件分析各項評分，檢測樣本數據的正態性分布，在治療前后比較方差分析，不符合正太分布用秩和檢驗。

2 結果

2.1 患者治療前后vas評分比較

患者治療前兩組患者vas評分無統計學差異，試驗組和對照組患者治療后兩者VAS評分均顯著優于治療前，且試驗組vas評分較對照組降低，見表1。

表1 患者治療前后vas評分比較

2.2 患者治療前后癥狀評分和中醫癥候評分比較

患者治療前兩組患者癥狀評分和中醫癥候評分無統計學差異，治療后試驗組及對照組優于治療前，且試驗組癥狀評分和中醫癥候評分較對照組降低，見表2。

表3 患者治療前后癥狀評分和中醫癥候評分比較

3 討論

慢性盆腔炎病情較頑固，可導致月經紊亂[1]、白帶增多、腰腹疼痛及不孕等。此病具有治療難度大和復發率高等特點。目前臨床治療慢性盆腔炎時常采用抗生素行抗炎治療，盡管能取得良好效果，但復發率控制不佳。一些慢性盆腔炎患者，由于長期的炎癥刺激，導致器官周圍粘連，抗炎藥物已經不容易進入[2-5]，致使病情反復發作時，可采用手術治療。近年來，本病國內發病率呈上升趨勢。

研究表明，慢性盆腔炎患者以婚后婦女較多，其骨盆的位置大多存在一定的改變。骨盆上與胸腹呼吸運動的膈肌相聯系，下與泌尿生殖系統息息相關，還與顱枕呼吸運動節奏相協調。因此，骨盆的整體性與軀體生理活動有著密切的關系。骨盆變化可以引起骨盆系統解剖結構的紊亂，骨盆位置的改變使其中的子宮、卵巢和輸卵管等器官本來的形態受到扭曲，以致體液流動的機能受到阻礙，甚至部分地失去作用，骨盆變化會影響盆腔內的臟器及生殖器官[6]，影響其中生殖器官的重要功能，加重患者的臨床癥狀。其從另一方面會影響慢性盆腔炎的修復和預后，加重炎癥刺激癥狀，從中西醫近些年臨床上來看，通過對骨盆的調整治療骨盆周圍相關臟器炎癥療效較好的證據眾多。

中醫外治法治療慢性盆腔炎的常見方法有推拿療法、中藥足浴[7-10]等。通過推拿治療，將手法直接作用于女性上生殖道各器官[11]，具有通調經脈、活血化瘀之功效。而于輸卵管區域給予推拿，可疏通閉鎖，并松解增生粘連的上皮組織，而在小腹部給予推拿治療[12]，可起到部分消除炎癥，恢復機體的正常功能。但其療效反復，值得進一步研究，且這些方案大多從局部出發。其動態推拿主要是操作者在做推拿手法時，患者和治療師共同配合完成，依靠呼吸、抗阻。動態定位等方式，主張讓患者主動參與到推拿的全過程中，其是目前推拿發展的一種新方向，其能促進盆腔局部血液循環，改善組織營養狀態，提高新陳代謝[13-14]，以利于炎癥吸收和消退，增強患者免疫力，抵制細菌、微生物入侵[15]，同時配合相關的藥物治療，可促進機體對藥物的吸收和利用，結合筋膜手法，加速炎癥代謝，可以預防更多的粘連和并發癥[16-17]，對骨盆周圍的生物力學起到一定的調節作用，筋膜鏈手法配合動態推拿的整體手法治療方案能最大程度的恢復療效。

基于骨盆周圍整體手法治療方案有其獨特的優勢，其能最大程度從肌肉能量力學和醫學生物力學的整體出發，能改善盆腔周圍整體的微環境，激活自身調整，促進炎癥修復，加快藥物的臨床療效。從現代康復醫學這一治療新角度，創新傳統手法來解決是今后臨床研究的方向。立足于中醫基礎、從現代醫學角度闡釋的作用機制。整體手法解決方案能在很大程度上有效緩解了患者的病痛，積極配合臨床藥物治療，其采用方式可積極在臨床上予以深度推廣和積極應用。