舒芬太尼復合羅哌卡因用于椎旁神經阻滯在腎腫瘤圍術期的效果

徐倩，朱愛，郭巖松，張慧玲，王明麗，張愛榮，王月新

(1.滄州市人民醫院，河北 滄州；2.滄州市人民醫院麻醉科，河北 滄州)

0 引言

術后疼痛以急性疼痛為主，控制不當的術后急性疼痛可影響患者術后循環、呼吸系統等多臟器功能的恢復，并影響患者圍術期治療。有研究表明胸椎旁神經阻滯可減輕術后疼痛，也可預防術后一年內慢性疼痛的發生[1]。

椎旁神經阻滯(Paravertebral blockade，PVB)是通過將局麻藥注射到脊髓外側神經周圍阻滯脊髓背根神經節，控制炎性反應和水腫，阻滯軀體感覺和運動神經的傳導。椎旁神經阻滯已廣泛應用于臨床，在胸科手術中，疼痛可導致一系列并發癥，如抑制自發深呼吸，是患者潮氣量降低，加重肺泡通氣不足，抑制咳嗽反射，易導致肺不張及肺部感染，因此充分鎮痛至關重要，而關于椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中已有研究。近期研究均顯示，椎旁神經阻滯用于胸科手術在圍術期能產生與硬膜外阻滯相當的鎮痛效果，而且優點主要是降低尿潴留、術后頭痛、誤入蛛網膜下腔、低血壓，惡心嘔吐等相關并發癥的發生率[2]，循環系統也更穩定。然而，椎旁神經阻滯用于泌尿外科手術中的研究卻很少。近來，有文章[3-4]指出椎旁神經阻滯為乳腺癌手術患者提供安全有效的圍術期鎮痛，但尚未出現在泌尿外科手術中的研究。本研究通過比較手術中阿片類鎮痛藥用量、VAS評分、血流動力學指標、應激反應及不良事件發生率，評估PVB用于腎腫瘤手術圍術期的鎮痛作用，比較舒芬太尼復合羅哌卡因與單純羅哌卡因阻滯效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為對照研究，選擇全身麻醉下后腹腔鏡腎腫瘤手術患者50例，年齡在18—65歲之間，ASAI～Ⅱ級。納入標準：無嚴重的心腦疾病，無血栓病史，無血液病史。排除標準：穿刺部位有局部感染；心肺功能異常；凝血功能異常；有精神病史；長期使用止疼藥；BMI＞28kg/m2，分兩組：對照組A組為單純0.33%羅哌卡因組(n=25)，實驗組B組為0.33%羅哌卡因+5ug舒芬太尼組(n=25)。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后建立動靜脈通路，監測生命體征并記錄，在進行全身麻醉前實施手術一側PVB。定位T10椎旁間隙，采用N900超聲(沈陽)儀，高頻探頭，首先采用超聲探頭旁開脊柱3.0cm縱向確定T10椎體位置，超聲影像可見相鄰兩個椎體橫突、肋橫突上韌帶、胸膜。確定穿刺點后，將超聲探頭套于無菌腔鏡套內，用碘伏在穿刺部位消毒，鋪無菌洞巾，保證無菌操作，避免發生穿刺部位感染，以2%利多卡因進行局部皮丘麻醉。采用超聲平面外進針，用22G動脈穿刺針從N900超聲探頭中點外側進針，沿T10椎體外側緣進針進入胸椎旁間隙，穿刺全過程應觀察針尖的走行，當針尖到椎旁間隙后感阻力消失，反復進行回吸無血、無氣體、無腦脊液，即緩慢注射1% 羅哌卡因100mg+舒芬5ug+生理鹽水共20mL，超聲下可見藥液在胸膜外側充盈并將胸膜壓低，藥物向上下椎旁擴散。注射后15min測試麻醉平面，確定阻滯效果之后開始全麻誘導，靜脈注射咪達唑侖2mg，芬太尼2-4ug/kg、依托咪酯2.5-3mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15-0.2mg/kg進行全麻誘導，吸氧去氮5min后可視喉鏡下行氣管插管，聽診兩肺呼吸音一致，固定導管，連接麻醉機機械通氣，調節潮氣量(VT)8mL/kg，呼吸頻率12～14次/分，呼吸末二氧化碳分壓控制在35～45mmHg。術中以七氟烷(2-3%)吸入及瑞芬太尼0.06～0.2ug/kg/min靜脈持續泵注維持麻醉深度，術中每隔40min追加苯磺順阿曲庫銨5mg維持肌松。BIS維持在40～50，術中以多巴胺、麻黃堿、阿托品、山莨菪堿、烏拉地爾維持循環穩定。手術結束前5min停止吸入麻醉藥及降低瑞芬太尼藥量，待自主呼吸恢復后，給予阿托品0.5 mg及新斯的明0.5 mg拮抗苯磺順阿曲庫銨的殘余作用，VT＞6mL/kg后脫氧5min，患者氧飽和度維持在92%以上，反射恢復即拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄術中阿片類鎮痛藥物使用量。患者入手術室后(T1)、手術開始后5min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手術結束時(T5)的MAP、HR；術后1h、6h、12h、18hVAS評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本的t檢驗對2組資料進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的基本情況年齡(y)、性別(s)、體重(w)、身高(h)、手術出血量(b)、手術時長(t)比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。A組較B組患者手術開始時MAP、HR波動更為明顯(P＜0.05)，見表2。術后B組患者術后1h、6h、12hVAS評分均明顯低于A組(P＜0.05)，見表3，1h兩組患者VAS評分差異無統計學意義。與A組瑞芬太尼用量(986.1±143.3ug)相比，B組(441.5±104.7ug)用量明顯減少(P＞0.01)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=25)

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=25)

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表2 兩組患者MAP、HR比較(±s，n=25)

表2 兩組患者MAP、HR比較(±s，n=25)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較(±s，n=25)

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較(±s，n=25)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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3 討論

近年來，國內外神經阻滯已廣泛應用于臨床，包括椎旁神經阻滯、前鋸肌阻滯、胸橫肌阻滯等。椎旁間隙與肋間隙橫向相通，因此 局麻藥可以擴散至肋間溝，并且局麻藥沿椎體外側疏松組織向上和向下擴散，從而產生一個階段以上的麻醉范圍。有研究表明[5]，TPVB復合全麻用于乳腺癌患者手術與單純全麻相比，TPVB可以降低機體的應激反應，術中循環系統更穩定，減少全麻藥的使用量，縮短患者術后蘇醒拔管時間，麻醉易于管理。術后患者疼痛明顯減輕，促進患者早期恢復。本研究應用超聲可視下行外側入路胸椎旁神經阻滯[6]，避免引起氣胸、損傷血管、誤入椎間孔等并發癥。舒芬太尼與芬太尼相比鎮痛效能強、鎮痛作用時間長。目前已證實，舒芬太尼與羅哌卡因合用于硬膜外阻滯時，可明顯延長鎮痛時間[7]，這項技術也廣泛應用于無痛分娩中。本研究通過觀察羅哌卡因復合舒芬太尼與單純羅哌卡因在椎旁神經阻滯用于腎腫瘤手術術中及術后的鎮痛效果，探討在TPVB中舒芬太尼是否能增強羅哌卡因的鎮痛效果，延長作用時間。由結果可以看到，與單純羅哌卡因組相比，在術后6h、12h及18h加入舒芬太尼組鎮痛效果更好，目前已證實其鎮痛機制為阿片生物堿與G蛋白耦聯的阿片受體結合抑制腺苷酸環化酶，激活內向鉀通道降低神經興奮性鎮痛[8]。椎旁注射的舒芬太尼部分經過周圍血管吸收入血，產生中樞性鎮痛；也可能由于阿片類藥物擴散滲透硬膜及蛛網膜到腦脊液，與脊髓背角阿片受體結合產生鎮痛效果。

綜上所述，本研究提示，在椎旁神經阻滯中加入舒芬太尼增強鎮痛效果，延長鎮痛時間，無增加不良反應。