128排螺旋CT冠狀動脈造影診斷支架內再狹窄的價值

王鵬

(運城市第一醫院醫學影像科，山西 運城)

0 引言

冠心病是一種最常見的心臟疾病，據流行病學調查研究顯示我國目前患有冠心病的人數高達2.3億，每6個人中就有1人患有冠心病，該疾病每年引起350萬人死亡[1]。冠脈支架術從1987年廣泛應用以來，支架內再狹窄(ISR)的發生率在20%～40%之間，每年有15萬的患者因為支架內再狹窄而需要治療[2]。臨床工作中冠狀動脈造影是診斷冠脈內狹窄的金標準，但是一種有創的診斷方法，不是所有患者都可以接受，近年來開展的CTA也成為診斷冠狀動脈內狹窄的重要手段，且該方法無創，易于被患者接受[3]。本研究擬探討128排螺旋CT冠狀動脈造影診斷支架內再狹窄的應用價值，并分析影響CTA診斷冠脈支架內再狹窄的可能因素，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2018年1月至2020年1月就診于我院需要診斷是否發生冠脈支架內再狹窄的患者86例，入選病例中男性47例，女性39例，年齡在44～72歲之間，平均年齡在58.27±11.65歲，支架植入術后2月～3年之間。86例入選患者中合并高血壓者51例，合并高血脂者39例，合并糖尿病患者27例。納入標準：不合并有心律失常、心臟瓣膜病、心肌病等其他心臟疾病；無肝、腦、腎等其他臟器疾病；對造影劑無過敏病史；患者及家屬簽署入選本研究的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影檢查

①術前準備：冠脈造影于上午8點至11點之間進行，患者清晨禁食禁水，如選橈動脈為穿刺點需進行Allen試驗，如選股動脈為穿刺點需備皮。術前24h抗凝，口服阿司匹林100mg/次，氯吡格雷75mg/次[4]。冠脈造影前行碘造影劑過敏試驗；②術中操作：患者進入導管室后連接監護，監測生命體征，準確定位穿刺點消毒鋪無菌洞巾并予1%利多卡因10mL做局部麻醉，在穿刺點處做一2mm的切口，頓性分離血管周圍的脂肪結締組織暴露動脈，手持穿刺針刺入動脈，有血液涌出后固定住穿刺針位置，從穿刺針中放入導絲和擴張器，將擴張器留于動脈內退出導絲，然后沿擴張器送入造影導管，沿著各級動脈逆行將造影導管送入升主動脈[5]，退出造影導管內的導絲，將造影導管末端連接使用動脈加壓袋加壓的輸液管路，緩慢向前送入導管直至導管尖端到達主動脈竇上方2mm處，使用成像系統清晰顯示左右冠狀動脈、分支血管及冠脈內支架的狹窄情況[6]，待造影劑排空后15s停止造影[7]。③術后注意事項：造影結束后觀察患者生命體征平穩后即可返回病房，動脈穿刺點處的加壓裝置于術后3h后拆除[8]，術后繼續口服抗凝藥物。

1.2.2 128排螺旋CT冠脈造影

采用西門子公司生產的128排256層高端螺旋CT行冠脈造影術，掃描過程中患者需要配合檢查屏氣20s，首先進行胸部屏氣定位像，使用高壓注射器于肘正中靜脈注射造影劑碘海醇80mL，用小劑量對比劑團注法(80mL，5.0mL/s)，先當ROI區CT值達到100-120HU時，自動觸發掃描。CT掃描成像是否合格由兩名有經驗的影像科醫師進行判定，判定標準：成像質量差偽影多，不能明確診斷冠脈支架內有無再狹窄，需進行二次檢查；成像質量良好，有輕度偽影，可以用于診斷冠脈支架內有無再狹窄；成像質量優，無偽影，可以用于診斷冠脈支架內有無再狹窄。

1.3 觀察指標

CTA檢查結果冠脈狹窄≥50%即定義為冠脈支架內再狹窄，以CAG的診斷結果為金標準[9]，計算CTA診斷冠脈支架內再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，并分析影響CTA診斷結果的相關因素。

1.4 統計分析

所有數據均采用SPSS 13.0數據分析軟件進行處理，計量資料采用均數加減標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本T檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05即為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CTA診斷支架內再狹窄的結果

86例入選患者中CAG診斷出有11例發生冠脈支架內再狹窄，由于圖像質量原因有13例患者的支架內再狹窄情況CTA檢查無法判斷，在73例CTA可判斷的患者中，CAG判斷有7例發生了不同程度的冠脈支架內再狹窄，CTA判斷有12例發生了冠脈支架內再狹窄。CTA診斷冠脈內再狹窄的靈敏度為85.71%、特異度為92.42%、陽性預測值為54.55%、陰性預測值為91.04%，經卡方檢驗，卡方值為1.33，P＞0.05，差異無統計學意義，說明CTA判斷冠脈支架再狹窄與CAG無差異。

2.2 CTA診斷冠脈支架再狹窄的影響因素分析

將心率、支架直徑作為可能的影響因素進行分析，86例患者中可評估人數為73例，可評估的支架數為139枚，我們發現心率≥70次、支架直徑≤3mm影響CTA判斷結果，見表-1。

表1 心率、支架直徑對支架再狹窄可評估性的關系

3 討論

冠狀動脈內支架術的理論起源可以追溯至1929年，德國的外科醫生提出可以將一根導管插入心臟來向心臟內注射藥物或進行測量，經過50年的發展使冠狀動脈內支架術廣泛應用于臨床。冠脈介入治療經歷了單純球囊擴張、裸金屬支架植入、藥物洗脫支架、全吸收式生物可降解支架四個階段[10-12]，隨著技術的臨床應用，各種問題隨之而來，目前冠脈支架置入術后的并發癥有很多，支架內再狹窄被認為是該技術的“致命軟肋”。因為支架屬于異物，冠脈支架植入術后需要口服抗凝藥物至少一年以防止支架內再狹窄的發生[13]。但即使給予預防性的用藥，支架內再狹窄仍無法完全避免。

冠狀動脈內狹窄的診斷金標準是冠脈造影(CAG)，即選擇外周動脈如股動脈、肘動脈為穿刺點，將導管沿動脈逆行插入到左右支冠狀動脈的開口并注射造影劑[14]，利用血管造影機動態觀察冠狀動脈的狹窄程度、部位、范圍。128排螺旋CT冠狀動脈造影是經過淺表靜脈注射造影劑，通過血液循環，造影劑被擴散至冠狀動脈，利用CT成像技術，檢查冠脈狹窄情況。兩種技術各自有優缺點，冠脈造影的缺點在于它是一種有創的檢查技術，需要專業的技術人員操作，且風險大，診療費用較為昂貴[15]，但這種技術的檢查結果成像清晰，對病變部位、嚴重程度、狹窄范圍判斷準確，檢查的同時也可以進行治療。螺旋CT冠脈造影成像技術的優點是操作容易、風險小，缺點是圖像的清晰度不如冠脈造影[16]，即使發現冠脈內有狹窄也不能同時治療。根據兩種技術的優缺點比較，冠脈造影適合于臨床冠心病癥狀明顯，懷疑冠脈狹窄可能性大需要進行治療的患者[17]，而CT冠脈造影則適用于冠心病的篩查，冠心病臨床癥狀不明顯的患者，因為CTA成像時間僅需9-11秒[18]，也適用于急診病人懷疑冠脈狹窄者[19]。

根據臨床工作經驗在診斷冠狀動脈狹窄時心率較快我們一般需要使用β受體阻斷劑來降低心率[20]，即使在放置支架時也需要控制心率在相對較慢的水平，因此在分析影響冠脈支架內再狹窄時我們也將心率作為一個影響因素分析，此外冠脈支架直徑的大小影響造影劑的擴散也是一個影響診斷的因素，研究結果表明心率＜70次/min、支架直徑≥3mm有利于冠脈支架內再狹窄的診斷。