醫改新型醫院急診科應對新型冠狀病毒疫情防控的階段性總結分析

劉潔玲，夏艷杰，田巧玲，陽晉，邢凡凡，周靜

(香港大學深圳醫院，廣東 深圳)

0 引言

2019年末，一場突如其來的新發傳染病——新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情席卷武漢[1]，并逐漸蔓延至我國其他各省市。經過多日奮戰，我國疫情已逼近尾聲，各省市連續多日核酸陽性檢出人數為零[2]。深圳市人口密度大、流動性強，加之毗鄰香港的地理位置特點給早期的疫情防控帶來了巨大考驗，而香港大學深圳醫院作為市衛健委指定的首批定點救治醫院，在此次疫情防控中扮演了舉足輕重的角色。

香港大學深圳醫院急診科在疫情伊始就迅速調整布局，在平日實行普通急診、發熱門診診療基礎上新增“發熱診室”、“核酸篩查門診”，各區嚴格落實預檢分診、分區診療、注重醫務人員及患者雙向防護、科學消毒隔離等措施[3]，實現了醫務人員“零感染”、患者“零醫院感染”。現將我院急診科在本次新冠肺炎疫情下的防控部署和應急戰略進行分析總結。

1 急診科功能布局

香港大學深圳醫院急診科位于門診大樓地下一層，日接診量約500余例，負責院內外急危重癥患者的診療救治。在日常醫療管理中，急診科分為各自獨立的普通急診診區、留觀病房區、發熱門診。

發熱門診作為急診科的一個分區，由急診科統一管理。按照國家衛健委《醫療機構發熱門診設置指導意見》[4-6]，發熱門診設置在相鄰普通急診區域的位置，內設掛號繳費、診療急救、標本采集、放射拍片、取藥和隔離留觀病房，患者可在發熱門診內完成就診，避免與普通急診區患者交叉。建筑布局實現了“三區兩通道”標準，人流、物流通道與普通急診區完全獨立，氣流采用獨立的集中空調送風系統[7]。

2 急診科接診概況

香港大學深圳醫院率先于2020年1月2日拉響全院新型冠狀病毒肺炎預警，院內加強實施三級預檢分診。急診科發熱門診于1月10日晚上接診并甄別全國第一例輸入性病例，立即轉診至深圳市第三人民醫院隔離治療，經市三院核酸檢測后立即拉響深圳市戰時警報，經省及國家疾控中心復核后立即拉響全省防控戰役的第一聲警報。期間接診該病例的首例家庭聚集性病例。

2020年1月10日0：00至5月31日24：00急診科共接診84576名患者，包括發熱門診2734名患者，其中疑似患者154例，核酸陽性轉診深圳市第三人民醫院共29例。詳見圖1。

圖1 香港大學深圳醫院急診科接診概況（2020年1月10日0:00-2020年5月31日24:00）

圖2 急診科各區域分診流程

3 疫情期間急診科應對策略

疫情伊始，應深圳市衛生健康委員會對各定點醫院的發熱門診進行改造的要求，香港大學深圳醫院立即啟動應急預案，克服臨近春節假期人員配置、物資設備等困難，采取嚴密的疫情防控措施，確保在安全的前提下有效應對。

3.1 全局出發，成立院級防治工作組

香港大學深圳醫院根據市衛健委防控新型冠狀病毒肺炎工作方案等要求，于2020年1月23日成立新型冠狀病毒感染肺炎防治工作組，以院領導、臨床微生物及感染科、急診科、呼吸科、重癥醫學科、醫學科影像科、藥學部、后勤保障事務部等負責人為核心成員，分別成立救治專家小組、院感指導小組、后勤保障工作小組等，負責新型冠狀病毒感染肺炎防控和應急救治、確定防控策略、專項培訓等工作，切實保障防控及救治、物資供應等工作，確保醫院快速、平穩、安全開展救治工作。

3.2 緊急部署，確保急診科正常運行

為應對急劇變化的疫情局勢，香港大學深圳醫院作緊急部署，在急診科增加“發熱診室”、“核酸篩查門診”，實行分區管理，分級防護的管理辦法。

發熱門診定位為疑似病例即有流行病學史和發熱/呼吸道癥狀患者的診療區域，而不是篩查門診。嚴格執行三區兩通道標準，設置2間診室，1間隔離留觀室。隨著患者數量的攀升，原有1間發熱門診隔離留觀室遠無法滿足患者的隔離需求，而即將擴建又面臨春節假期人員和物資的缺乏，醫院立即啟動應急預案，于2020年1月下旬籌備在地面空間相對獨立的1樓17個單間的病區專門收治疑似患者，緊接著又相繼籌備三個觀察病區專門收治疑似患者，共68個單間，減輕發熱門診留觀疑似患者的壓力。

發熱診室定位為僅發熱患者就診區域，核酸篩查門診定位為既無流行病學史也無發熱/呼吸道癥狀的普通患者篩查區域。各個區域在建筑布局上獨立劃分，工作人員執行分級防護標準，在空間、人員、氣流分配上均無交叉，不僅避免醫務人員院內交叉感染，且避免患者院內交叉感染。詳見圖2急診科各區域分診流程。

3.3 迅速完成急診區域再規化和建設

1月22日，“征用”發熱門診門前的車道，將發熱門診候診區域擴大一倍，設置物理屏障與外圍環境分隔開。將急診區域的放射科供疑似患者檢查專用，與其他普通患者檢查分開。2月初，按照傳染性疾病防控標準設置人流、物流通道，增加大功率排氣設備，在候診區外圍迅速新建了7個臨時隔離留觀病房。疑似患者所有就診即在發熱門診完成，完善優化了就診流程，提高了工作效率，也確保醫生和患者雙向安全。

同時，以臨床微生物及感染控制科為專業核心，加快新型冠狀病毒的核酸檢測速度，在醫用檢驗系統增加核酸快速篩查模塊，對疑似患者進行快速篩查，及時上報市疾控中心并確認，實現真正高效的早發現、早報告、早隔離、早治療、早轉診[8]。

3.4 調整專業人員配置及管理

3.4.1 發熱門診及臨時隔離留觀病房配置

醫師以急診、全科主治及以上職稱醫師為主，在崗人數根據每日預期患者數量進行調整，每日工作8 h，4 h出污染區休息。護士在原有急診護士基礎上從全院抽調經培訓考核合格勝任者組成后備支援庫，供排班人力資源隨時調整，工作時長同醫師。

3.4.2 觀察病區人員配置

觀察病區專門收治疑似病例，醫師由呼吸科、兒科及經培訓考核合格的支援醫師組成，完成診治工作。護理工作由呼吸科護士及經培訓考核合格的支援護士組成。

3.4.3 組建醫院多學科新型冠狀病毒感染肺炎會診專家組，由臨床微生物及感染控制科、急診科、呼吸科、重癥醫學科、兒科等具有高級職稱的醫生組成。根據國家不斷更新的診療方案[8]，結合醫院實際情況和病毒性肺炎研究成果，制定防治的可實施方案[9]。每日安排兩班專家值守，每班兩位醫生，在完成日常工作的同時，對發熱門診及隔離病區醫師提出的問題和會診在1h內完成，通過COVID-19 LIS電子病歷系統、PACS及醫學檢驗系統與一線醫師溝通，實現對每例就診的可疑患者和隔離患者有效識別和診療，以及確診病例轉診市三院的決策，提高診療質量和效率，實現患者“零漏診”。

3.4.4 強化診治規范和感染防控知識培訓

從1月2日發出全院新型冠狀病毒肺炎預警開始，運用現場、線上、網絡APP多種培訓考核形式，定期組織全院、不同崗位不同人群的全方位全層次的感染防控知識培訓，確保診治規范和感染防控措施落實到位，達到醫務人員和患者零感染的目標。截止至5月31日，共舉行培訓56場，累計3.4萬余人次。

4 強化環境物表清潔消毒

根據國家衛建委印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及《醫療機構消毒技術規范》[10]，結合香港及國際新型冠狀病毒消毒指引及我院實際情況制定詳細的環境清潔消毒流程。

全院按照風險等級選擇不同的消毒水平：在高風險區域如發熱門診、PCR實驗室、觀察病區、ICU負壓病房、呼吸內科病房等使用1000mg/L含氯消毒劑[11]；在中低風險科室如心內科病房、婦科病房、中醫科病房等中低風險科室使用500mg/L含氯消毒劑；使用2000mg/L含氯消毒劑全院所有醫患區域的洗手間進行消毒，使用500mg/L含氯消毒劑每日灌注地漏。高風險區域實行每日至少兩次清潔消毒，對于高頻接觸面如病區門把手增加消毒頻次。對于ICU負壓病房、發熱門診等高風險科室，定期使用過氧化氫噴霧消毒機加強終末處置。

疫情期間對比布類與一次性使用消毒濕巾的實際使用情況、成本分析等，進行改進措施：布巾消毒需要在作用30分鐘后再次使用清水擦拭以防止產生生物膜，不僅增加保潔員的工作量，同時依從性較低，而且布巾的反復清洗消毒成本較高等并無優勢，所以疫情初期院感組立即在全院推行一次性物表擦拭巾，真正做到按床單元一用一丟棄，避免一巾擦所有，防止交叉感染。考慮到含氯消毒液的兼容性有限、殺菌普相對較窄、且配置耗時等實際情況，資源有限的情況下在高風險區域投放過氧化氫消毒濕巾進行環境物表清潔消毒。

疫情期間實行高風險科室每兩周、中低風險科室每個月進行物體表面熒光標記，監測環境消毒效果；同時重點科室每季度對病區空氣、高頻接觸物體表面、醫務人員雙手及使用中消毒劑進行環境衛生學采樣。全面監測環境清潔消毒質量，督導清潔消毒工作到位。

5 加強防控物資管理

此次疫情爆發速度快、范圍廣，防護級別要求高，引起短時間內防護物資供應不足，香港大學深圳醫院立即啟動應急預案，一方面擴增渠道增加物資供應，并由臨床微生物及感染控制科院感組負責防護用品的質量審核；一方面加強防護用品使用管理，并由后勤保障事務部根據分級防護標準發放相應的用品及設備。既保證安全，又能避免過度防護帶來物資的浪費。

6 平戰結合模式下的應急戰略

因COVID-19患者具有臨床癥狀不典型或無癥狀等特點，少數患者可能因此會進入到普通急診就醫，存在交叉感染的風險。因此需要調整現有急診流程，適應戰時疫情的要求，確保普通急診醫療的順利運行，同時避免COVID-19患者的漏診而引發感染。

6.1 迅速調整醫療布局及優化就醫流程

將急診一級預檢分診前移至急診大門入口處，采用電子和紙質兩種流行病學史采集方法，滿足不同人群就診需求，完成一級分診。急診各區域設置單向通道出入，實行普通急診急救、發熱門診、發熱診室、核酸篩查門診分區就診和防護標準，優化掛號繳費、就診、輔助檢查等醫療流程，避免患者及家屬在各區域多次往返造成的感染風險。

6.2 全方位培訓，實施標準診療規范及感染防控措施

早在疫情警報階段1月初，臨床微生物及感染控制科聯合急診科制定新型冠狀病毒肺炎感染肺炎診療處置流程，并進行多次感染防控知識培訓考核，強化工作人員感染防控和防護意識。同時，急診普通區域每日自查及院感組每日巡查發熱門診，及時針對問題及潛在風險進行反饋、整改，確保疫情期間的診療規范和工作人員的安全。

6.3 加強患者及陪同人員健康教育

疫情期間，除非必須，嚴格限制就診陪同人員，急診各區域設置影音設備循環播放新型冠狀病毒知識及防護要點、方便可用的速干手消毒液、健康教育宣傳海報提醒所有患者及陪同人員正確佩戴口罩，注意咳嗽禮儀等，保障患者及陪同人員的安全。

7 階段性經驗總結分析

急診科及發熱門診作為此次疫情的第一應對科室，不僅要保障日常診療救治的正常進行，還要確保正確鑒別所有的疑似患者，做到“早發現、早隔離、早治療”，避免漏診導致院內傳播及不良的社會影響。總結我院急診科在此次疫情防控中應急處理、院感防控、診療規范等方面的經驗，分享如下。

7.1 創新管理模式，規范專科診療

不同于傳統醫院由感染科管理發熱門診，我院發熱門診由急診科統籌管理[12]。在新發傳染病或突發公共衛生事件時，經驗豐富的醫護人員能第一時間有效應對，聯合臨床微生物及感染控制科、呼吸科、重癥醫學科等為專業核心，迅速制定急診診療規范指引，分區分級診療，避免多部門溝通協調而錯失最佳處置時機。

7.2 完善應急管理，建立平戰結合機制

應急管理制度和平戰結合機制安全有效應對的基石，確保醫院無論是在日常診療還是突發疫情中都能積極面對各種局勢。香港大學深圳醫院在疫情防控中充分調動各部門資源，盡一切可能，確保積極有效應對，如發熱門診臨床隔離留觀病房、觀察病區確保患者的安全。但也暴露出應急指揮管理、臨床科室與職能部門之間的協調聯動機制、布局不合理等問題，因此，亟需完善應急管理制度，建立平戰結合機制，提升應對能力水平。

7.3 堅持制度先行，嚴控規章流程

健全的管理制度和流暢的工作流程是保障高效應對疫情的前提。疫情初期，我院醫務管理部參照國家衛健委及廣東省疫情防控規范，持續更新《新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控及預檢分診方案》不斷細化全院防控標準、三級預檢分診流程；醫院感染控制組不斷更新《新型冠狀病毒肺炎防控手冊》，分崗位細化個人防護用品使用、梳理重點專科如手術室、內窺鏡中心、醫學影像中心、牙科門診等就診流程、防護失效或職業暴露應急預案等；護理部及人力資源部針對陪護及探視管理制度、員工健康管理制度等進行多次修訂并下發。完善的流程制度，讓醫護人員面對疫情臨危不亂，有章可循。

7.4 完善應急防護物資調配機制

疫情防控初期，醫院暴露出應急防護用品供應緊張的問題，盡管迅速建立后勤保障工作小組，聯通院感組制定分級防護用品發放標準，減少過度使用，但仍出現防護用品及設備配置緊張的現象。因此，應完善應急防護物資儲備及調配機制，保障疫情的快速有效應對。

7.5 推行線上培訓，人人考核過關

隨著國家衛健委新冠肺炎的診療方案的不斷更新完善，同時為了響應“不聚集”培訓的號召，我院使用感控工作間APP、E-Larning系統、嗶哩嗶哩APP進行了多次線上培訓，累積約3.3萬余人次。同時為了檢驗培訓成效，設置線上考核，確保所有人員掌握培訓要點，樹立防疫信心。線上培訓是一種便捷高效的培訓模式，應加以推廣。

7.6 科學清潔消毒

經過新生兒腸道病毒事件，結合人工環境衛生清潔消毒的局限，香港大學深圳醫院在2019年11月份購入一臺過氧化氫噴霧消毒機[13]，利用其快速彌散原理作用于空氣、物體表面，能有效殺滅細菌、真菌、病毒及芽孢，而且消毒后無殘留、無二次污染、無有害物質，材料兼容性好，對精密儀器也可使用。疫情期間針對觀察病區、發熱門診、發熱診室、篩查門診等使用此機器進行環境消毒。同時針對全院特殊感染性疾病如艱難梭菌、CRAB、VRE等進行高效滅菌。醫院感染控制組在過氧化氫噴霧消毒機引進初期，于ICU、NICU進行了多次消毒前后的空氣、高頻接觸物表環境衛生學采樣，驗證其確實能達到高水平消毒以上的效果。另外，由于新冠病毒可經過呼吸道飛沫及密切接觸傳播，所以人工清潔消毒都有職業暴露的風險，再者人工消毒受消毒液濃度、消毒時長、擦拭手法等多方面因素影響，所以推薦使用過氧化氫噴霧消毒機在傳染性疾病科室進行環境衛生清潔消毒。

7.7 升級病原學檢驗，引進可視查房系統

深圳市每年冬春交界流感病毒盛行，夏秋季節腸道病毒流行，發熱門診患者所有的血、尿、便、鼻咽拭子標本大部分依靠人工轉運，少量非緊急標本使用醫院物流小車轉運至微生物實驗室。無論是人工還是物流小車轉運，途中都有泄露的風險，同時物流小車轉運途中可能遇到“交通堵塞”，導致無法以最短的時間將標本送至檢驗科，可能直接影響檢測結果。所以如發熱門診能設置獨立的檢驗科專供發熱門診使用則能直接降低標本轉運時限、防止標本泄露引起院內傳播。

據職業暴露數據統計，多名醫護人員發生職業暴露[14]，追其根本是個人防護不當所致。考慮到某些醫療機構個人防護物資嚴重缺乏，無法給醫務人員提供防護保障，可適當引入高科技設備[15]，實現專家會診、日常查房及與簡單的診療護理交流，避免醫護人員反復進出患者區域，減少醫務人員暴露風險，同時還可減少防護用品的消耗。

目前，國內疫情已得到有效的控制，但境外疫情不容樂觀。我們將不斷總結經驗，汲取其他醫療機構的優勢防控措施，進一步完善疫情防控體系，提升應對水平。