急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療手術圍手術期護理探討

賀永超，任虹旭*，喬家凱，劉姿君，王 頌，沈樹慧，孫新磊，劉 靜

（煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上,冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地缺血損傷和壞死[1]，最常見的類型為：自發型心肌梗死：由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死[2]?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

針對自發型心肌梗死，現在臨床上應用最普遍的治療方案即為PCI，結合本院2018年～2019年10例急診PCI患者的術中護理做了相關調查，其中男性患者7 例，女性患者3例，包括前壁心梗6例，下壁1例，廣泛前壁3例。

1.2 急診PCI治療方法

病人入導管室，取平臥位，局部浸潤麻醉下行右側橈動脈或右側股動脈穿刺，植入6F動脈血管鞘，行常規冠狀動脈造影，明確梗死相關血管，行經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），并植入合適的支架，再行造影顯示前向血流TIMI三級，病人病情及血流動力學穩定，手術成功，安返病房。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

急性心肌梗死患者通常由于疾病本身帶來的疼痛或者考慮到疾病預后而產生恐懼心理，也有部分患者因為手術費用產生負面情緒，因此護士在術前要與患者及家屬做好充分溝通，有目的性的針對患者焦慮的原因開展護理工作，假如是院外急救，可選擇在救護車上與患者及家屬進行交流，盡早針對性地解除患者及家屬的心理焦慮，保證入院后盡早實施PCI，以達到最好治療效果。

2.1.2 術前護理

首先病號未到達導管室之前依據手術醫師的醫囑，提前檢查臨時起搏器、除顫儀、主動脈球囊反搏儀（IABP）及相關藥物（如：阿托品、多巴胺、呋塞米注射液、利多卡因、去甲腎上腺素等）是否處功能位，發現情況及時應對。然后將手術無菌臺鋪好備用；備好監護儀、除顫儀，備好多巴胺、腎上腺、可達龍、尼可剎米等藥物以備搶救急用；符合手術指標的患者前會常規抽血化驗血常規、凝血四項、急診生化與肌酐、心梗三項、BNP（心衰定量標記物）；病員服貼身穿著，并于左上肢備好靜脈通路，必要時給予藥物雙抗口服治療（拜阿司匹林、氯吡格雷），進入導管室。

2.2 術中護理

2.2.1 術前準備

進入導管室后，充分評估患者生命體征，與患者充分溝通，向患者講解術中相關注意事項以及配合要點，為患者實施吸氧、輸液、監護等基礎護理措施。協助手術醫師擺放手術體位，做好相關術前準備。

2.2.2 術中并發癥的護理

由于急診PCI屬于局部浸潤麻醉手術，作為導管室護士在術中要嚴密觀察患者血流動力學變化及患者的神志，與患者進行有效溝通，密切關注患者主訴感受，詢問患者胸悶、胸痛癥狀有無加重或緩解，有無惡心、嘔吐等癥狀，有異常要及時協助手術醫師進行處理，保證手術順利進行，對護士的觀察力和判斷力的要求也是非常高的。

2.2.3 再灌注性心律失常的護理

術中密切關注閉塞動脈再灌注情況，要做好預見性護理，警惕惡性心律失常和ST段改變等并發癥，做好隨時配合搶救的準備，充分評估患者心率節律，血壓的變化情況，若患者發生室顫，則應立即協助手術醫師給予電除顫轉復，若出現頻發的室早，則應立即通知手術醫師并配合醫師進行積極搶救，例如靜推可達龍，利多卡因等，防止轉成惡性心律失常，繼而發生心臟驟停。

2.2.4 房室傳導阻滯的護理

首先要備好臨時起搏器，一旦術中發生房室傳導阻滯，應協助手術醫師為患者植入臨時起搏器，并正確設置起搏器的閾值、電壓、感知靈敏度、頻率，并做好記錄，以便術后與病房人員詳細交接。

2.2.5 低血壓的護理

術前應備好多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，一旦患者出現血壓下降，心率減慢的情況，應立即協助手術醫師進行處理，隨后給予多巴胺或者去甲腎上腺素持續泵入。若患者心功能情況允許，可以適當調快輸液速度，必要時加壓輸液，以增加患者有效循環血容量，來維持患者的血壓穩定[4]。

2.2.5 迷走神經反射的護理

有一部分患者術后由于右側橈動脈穿刺處壓迫器壓力較大會有痛覺刺激，導致患者發生迷走神經反射的現象，針對這種情況要求我們護士在術后要嚴密觀察患者心率、血壓情況，詢問患者主訴，及時解除刺激源，例如適當為患者松解壓迫器、轉移患者注意力等方法，來預防患者發生迷走神經反射[5]。如果一旦發生迷走神經反射，應立即遵醫囑給予阿托品1 mg靜推，給予多巴胺升壓，并尋找刺激源，幫助患者解除刺激，以達到緩解癥狀的目的。

2.3 術中記錄

做好術中相關護理記錄，例如術中血壓、心率、病情變化的情況，護士給予的措施以及癥狀有無緩解。例如手術開始時間、球囊擴張的時間節點、植入支架的時間、手術結束時間等，以及血管再通后ST段的變化情況。

2.4 術中抗凝治療

為患者建立支持快速補液的靜脈通路，必要時行深靜脈置管。與手術醫師有效溝通行PCI治療前第一次補肝素時間并做好記錄，隨后術中遵醫囑追加補給肝素，以防止術中血栓形成。

3 結 果

10例患者均順利完成急診PCI手術并康復出院，平均住院日6.45天。

4 結 論

近年來，針對急性心肌梗死的治療，行急診PCI術已經成為預后最佳的治療方法，在手術過程中護士的預見性護理能力也成為決定手術成敗的關鍵，及早發現病情變化及早干預，能有效的減少并發癥的發生，與手術醫師配合默契，促進手術順利進行，為更多急性心肌梗死的患者爭取最佳治療時間。