PBL教學(xué)在腫瘤放射治療學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

曾敏 潘廣鵬 呂茵 張瑾熔

【摘要】在腫瘤放射治療學(xué)見習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法，結(jié)合臨床案例合理地設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，從而提高學(xué)生分析及解決問(wèn)題的臨床實(shí)踐能力及綜合素質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)? 腫瘤放射治療學(xué)? 臨床見習(xí)

【中圖分類號(hào)】G642;R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2020）44-0120-02

腫瘤放射治療學(xué)是利用電離輻射治療惡性腫瘤和其他一些疾病的學(xué)科， 它包括腫瘤放射物理學(xué)、腫瘤放射生物學(xué)、腫瘤影像學(xué)、臨床腫瘤放射治療學(xué)等， 這門學(xué)科有著內(nèi)容繁多、跨學(xué)科，內(nèi)容涉及的知識(shí)面廣，專業(yè)技術(shù)復(fù)雜等特點(diǎn)，學(xué)生理解較為困難，臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合連接點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環(huán)節(jié)，是在臨床實(shí)踐過(guò)程培養(yǎng)學(xué)生獲取、分析和處理疾病信息能力，并對(duì)診療操作能力進(jìn)行培訓(xùn)的過(guò)程。

教學(xué)方法對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量具有決定性作用[1]，傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教師只是“填鴨式教學(xué)”，這種教學(xué)設(shè)計(jì)著重在于教師一方面滿堂的灌輸，學(xué)生只會(huì)死板地接受知識(shí)，少有提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使學(xué)生缺少想象能力和創(chuàng)新精神，不利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，教學(xué)效果不理想，而PBL教學(xué)法——以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem？鄄Based Learning）以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。可以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力， 發(fā)展學(xué)生綜合思考能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力[2]。PBL 教學(xué)方法運(yùn)用于腫瘤放射治療學(xué)的臨床實(shí)習(xí)期間， 是對(duì)臨床教學(xué)模式有意義的探索和改進(jìn)，可促使學(xué)生不斷擴(kuò)展知識(shí)，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向主動(dòng)學(xué)習(xí)。隨著循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)模式中的出現(xiàn)，PBL 教學(xué)和它有很大的相似性，都是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的創(chuàng)新，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，以及嚴(yán)密的邏輯思維能力，營(yíng)造良好的授課氛圍，加強(qiáng)了學(xué)生之間的團(tuán)結(jié)、協(xié)作精神[3]。我科也嘗試著將PBL 教學(xué)用于腫瘤放射治療學(xué)見習(xí)教學(xué)， 并取得了一定的效果。

一、PBL 教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

PBL教學(xué)模式是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows教授于1969年首先在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的。目前PBL教學(xué)法已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法，PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主; PBL 將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中;它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，并強(qiáng)調(diào)解決問(wèn)題中交流合作[4]。改革設(shè)想中的一條被廣泛采用的核心思路就是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，它是以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)的。McParland等的研究表明PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中的實(shí)際效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)法[2] 。

二、PBL 教學(xué)法運(yùn)用于腫瘤放射治療學(xué)科見習(xí)中的體會(huì)

在腫瘤放射治療學(xué)科的臨床教學(xué)中， 我們引入 PBL 教學(xué)法，通過(guò)課前設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)或問(wèn)題為引導(dǎo)，著力提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生成為課堂的主角，在教學(xué)中，通過(guò)詢問(wèn)病史、查體、結(jié)合臨床檢查，再加以綜合分析，啟發(fā)學(xué)生診斷和鑒別診斷疾病，并制定合理有效的治療方案，這樣可以使學(xué)生將課堂理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能融匯貫通，幫助學(xué)生建立良好的臨床思維和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力[5]。

1.問(wèn)題為引導(dǎo)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心

在教學(xué)過(guò)程中， 我們改變了既往陳舊的教學(xué)模式：講授為主，以問(wèn)題為導(dǎo)向，課堂一開始就提出與本次病例相關(guān)知識(shí)的問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生處于問(wèn)題—解決問(wèn)題—發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題—再解決的良性循環(huán)中。提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，從被動(dòng)灌輸變?yōu)橹鲃?dòng)求知，積極性及效率增高。學(xué)生在見習(xí)中能及時(shí)跟從老師講課的邏輯思維，積極思考，探究各層次的因果關(guān)系，能結(jié)合大課的理論知識(shí)針對(duì)病例提出思考。例如： 在食管癌的臨床見習(xí)課中，我們預(yù)先設(shè)定一些和食管癌相關(guān)的問(wèn)題： 結(jié)合臨床現(xiàn)實(shí)病例說(shuō)明食管癌發(fā)病的高危因素有哪些、食管癌的主要病理類型和上消化道造影類型有哪些、這樣分類有什么臨床意義、食管癌的常見臨床表現(xiàn)是什么（提示病情的分期如何）、為什么早期食管癌容易被誤診和忽視，以提出問(wèn)題的方法復(fù)習(xí)大課的理論知識(shí)。然后通過(guò)臨床的見習(xí)，具體的問(wèn)病史及查體，查閱患者的病歷，結(jié)合病史及查體輔助檢查認(rèn)真思考，這樣將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，使學(xué)生印象更加深刻。

學(xué)生要小組合作，對(duì)臨床實(shí)踐的典型案例采集病史及體格檢查。指派一名同學(xué)報(bào)告病例，其余同學(xué)做適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，老師聽完匯報(bào)要進(jìn)行查遺補(bǔ)漏，如對(duì)食管癌患者，學(xué)生在問(wèn)病史中可能會(huì)遺漏患者個(gè)人史飲食習(xí)慣，近期體重減輕，遺傳史等，這時(shí)老師提出問(wèn)題以提醒學(xué)生，如在教科書中食管癌的發(fā)病高危因素有哪些？該病例有哪些食管癌高危因素？還有查體中腫瘤患者的專科體檢的特點(diǎn)，由學(xué)生回答以上問(wèn)題，積極補(bǔ)充相關(guān)病史及查體信息。

學(xué)生可根據(jù)典型病例對(duì)老師再提出問(wèn)題，師回答學(xué)生的問(wèn)題，形成課堂良好互動(dòng)，如食管癌的臨床癥狀有哪些，這時(shí)可引導(dǎo)學(xué)生回答，并進(jìn)一步提問(wèn)典型臨床表現(xiàn)和本次實(shí)踐中選擇的病歷中的患者有什么不同，所以臨床分期應(yīng)該是什么，讓學(xué)生理解惡性腫瘤不同分期的臨床表現(xiàn)的不同，以及臨床分期對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的意義，使學(xué)生明白疾病是在不斷演變的一個(gè)過(guò)程，同時(shí)了解腫瘤的臨床分期對(duì)于指導(dǎo)治療的重要性。

2.注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方法

在臨床見習(xí)過(guò)程中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究，綜合分析，判斷推理等過(guò)程的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病，判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法，著力培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，為今后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，這是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目的。比如，在“肺癌”病例討論中，老師預(yù)先提出的問(wèn)題是診斷依據(jù)，其次是鑒別診斷，并且要從某個(gè)癥狀為起點(diǎn) ，從很多病種中鑒別出最后的診斷 ，臨床思維方法的培養(yǎng)與大課講授法有很大不同。老師設(shè)定的問(wèn)題“咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難”的常見疾病有哪些？討論病例中的患者癥狀有何特點(diǎn)，因?yàn)椤翱人浴⒖忍怠⒖┭⒑粑щy”是肺癌常見癥狀，很容易讓學(xué)生有思維定式，而忽略了進(jìn)一步的病史詢問(wèn)和體格檢查。但是重癥肺炎也可引起這些癥狀， 通過(guò)學(xué)生思考回答上述問(wèn)題， 使其認(rèn)識(shí)到不同疾病可能有相同的癥狀，從而使學(xué)生在臨床見習(xí)中建立分析、綜合、判斷的思維方法 。接下來(lái)的問(wèn)題是進(jìn)一步做什么檢查來(lái)明確診斷？診斷明確后的治療原則？學(xué)生對(duì)上述問(wèn)題提出相應(yīng)的假設(shè)，帶著問(wèn)題，查閱相關(guān)資料（如教科書、輔導(dǎo)材料、文獻(xiàn)等），收集好資料并進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，老師參與指導(dǎo)并形成最后意見，統(tǒng)一進(jìn)行解答。

3.注意把握教師角色的轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)教學(xué)方法， 是老師以講授為主、學(xué)生被動(dòng)接收的過(guò)程，而 PBL 教學(xué)調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。這種教學(xué)方法在腫瘤放射治療學(xué)科的臨床見習(xí)中使用后，教師與學(xué)生的主次關(guān)系也在變化。理論大課教師是主角，而見習(xí)課堂不再是教師唱獨(dú)角戲，教師和學(xué)生以問(wèn)題為導(dǎo)向合理互動(dòng)，甚至于有理有據(jù)地爭(zhēng)辯。例如在直腸癌的臨床見習(xí)中， 學(xué)生很多時(shí)候會(huì)就“如何根據(jù)準(zhǔn)確的分期制定合理的治療方案”發(fā)生爭(zhēng)論。此時(shí)教師需要把握好自己的角色，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，對(duì)于學(xué)生做出的結(jié)論，必須提供充分的依據(jù)，然后由教師統(tǒng)一做出總結(jié)，而且可以提出問(wèn)題來(lái)總結(jié)：通過(guò)今天的見習(xí)，大家認(rèn)為直腸癌的治療原則是什么、各種治療手段的適應(yīng)癥與禁忌癥，通過(guò)教師的分析指導(dǎo)，使學(xué)生在實(shí)踐中理解和掌握各個(gè)病種理論知識(shí)，將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床病例分析中。這就改變長(zhǎng)期以來(lái)的教師滿堂灌、填鴨式的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法。充分發(fā)揮了學(xué)生的主動(dòng)性，提高了學(xué)生的自學(xué)能力，學(xué)會(huì)對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行分析、綜合歸納和總結(jié)。

在腫瘤放射治療學(xué)的見習(xí)教學(xué)中采用 PBL 教學(xué)法，教師通過(guò)預(yù)先設(shè)置問(wèn)題調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣;提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了學(xué)生綜合思維和創(chuàng)新能力。培養(yǎng)學(xué)生把基本的科學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)際中的能力。PBL 教學(xué)法要求教師具有高水平的、多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和豐富的臨床交叉相關(guān)知識(shí)，深入的PBL概念，要有尊重他人，良好的溝通技巧、充分的自我認(rèn)識(shí)和評(píng)估能力，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)各種臨床問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與，在學(xué)習(xí)實(shí)踐中有機(jī)合理地將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，從而提高學(xué)生的臨床思維能力，為將來(lái)的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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作者簡(jiǎn)介：

曾敏（1975-），女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：胸腹腫瘤的放射治療。

張瑾熔（1960-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。