中青年急性冠脈綜合征患者的危險因素及冠脈特點研究進展

毛 鵬，魯玉明

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴陽市第一人民醫院心血管內科，貴州 貴陽 550004）

急性冠脈綜合征作為臨床常見病、多發病，占CHD人群的絕大部分[1]。據WHO統計，CHD是世界上最常見的死亡原因，其中急性冠狀動脈綜合征患者占 CHD 住院病人的絕大部分, 其疾病譜包括急性心肌梗死、不穩定型心絞痛和一部分猝死病人[2]。中青年急性冠脈綜合征與老年人不同，有其自身特點，大多無先兆，起病急，多數以急性心肌梗死就診，甚至猝死[3]。現在對中青年急性冠脈綜合征的危險因素及冠脈特點綜述如下。

1 ACS診斷標準

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。目前臨床上診斷ACS主要依據為：①有缺血性胸痛病史；②有CHD客觀依據：心電圖ST段壓低或短暫抬高、T波倒置；③生化指標檢測：血清心肌壞死標記物濃度的改變；④冠脈造影、血管內超聲或高分辨核磁共振（MRI）等[4]。

2 ACS危險因素：

2.1 年齡危險因素

研究表明動脈粥樣硬化從兒童時期便開始，伴隨生活水平的提高,動脈粥樣硬化的危險因素如高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等日益增多，存在危險因素“疊加”，導致中青年ACS患病率增加，死亡率呈上升趨勢[2]。曾有案例13歲的男孩發生了急性ST抬高性心肌梗死[5]。中青年患者高危因素是男性、大量吸煙、過度疲勞、精神壓力大等誘因，冠脈造影多為單支病變，及時行介入干預與改善生活方式預后較好[6]。相關研究表明，冠心病的嚴重程度隨著年齡的增加而增加，冠脈血管病變支數隨之增多，狹窄程度不斷加重，Gensini積分呈正相關[7]。

2.2 性別危險因素

研究表明男性患冠心病幾率和死亡的危險性均較女性高。男性冠心病患者發病早，冠脈病變程度嚴重[8]。相關研究表明[9]冠心病發病率在各年齡段均男性多于女性，但死亡率卻是女性高于男性。由于年輕女性發病率低及癥狀不典型從而導致診斷延誤及檢查與隨后治療不及時[10-11]。但絕經期后女性患者較同年齡段的男性更易罹患高血壓、高脂血癥及肥胖，因此受累的冠脈支數顯著增加。這可能由于雌激素水平有關。雌激素水平下降，缺乏對心血管的保護作用有關[12]。由于雌激素對血管等的保護作用，女性心血管疾病發病年齡比男性推遲7～10年[13]。

2.3 吸煙危險因素

吸煙患者斑塊處纖維增生較少，板塊易損性較高，更易發生板塊破裂。因此吸煙是導致中青年急性冠脈綜合征患者發生不良心血管事件的主要危險因素之一[14]。劉巍等研究表明吸煙患者罪犯血管病變斑塊處纖維增生和微通道發生率較低，斑塊破裂發生率高[15]。PDAY 研究表明，無論是男性還是女性，是否合并其他冠心病的危險因素，吸煙者比非吸煙者前降支冠脈血管的病變嚴重程度明顯增加，表明吸煙能夠加速冠脈病變的進展[16]。相關研究[17]提示被動吸煙同樣是急性冠脈綜合征的危險因素，吸煙是冠脈血管痙攣的獨立危險因子，可使冠狀動脈痙攣的危險性增加4.2倍。流行病學資料顯示：吸煙所致的冠脈血管病變通常是多支且彌漫性病變。長期吸煙的冠心病患者發生急性冠脈事件的危險性是戒煙者的5倍[18]。

2.4 長期過度飲酒危險因素

INTER--HEART是一項包括全球52個國家的多中心大樣本對照研究，結果顯示：適度的乙醇攝入可以使心肌梗塞的發病率和病死率有所下降[19]。Beulerm等[20]對高血壓患者進行研究后表明：適度乙醇攝入可降低高血壓患者心肌梗塞的發生率，而且此功效不受降壓藥的影響。心肌梗塞在大量飲酒人群中的發生率明顯較正常人高，尤其在伴有長期吸煙的人群中會更高。研究顯示長期酗酒則提高了青年ACS的發病率和危險事件的發生。大量飲酒導致血壓進一步升高，從而致使高血壓病在中青年中的發病率增加。血壓升高導致動脈粥樣硬化的形成，進而使冠心病的發病年齡提前。

2.5 血脂異常危險因素

血脂異常被認為是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險指標[21]。有人把高TG、低HDL、小顆粒致密LDL增加及臨界TC合成為致動脈粥樣硬化脂代謝紊亂綜合征[22]。有研究表明[23]，HDL每降低1% ，AMI風險增加2%～3%，被認為是AMI 的獨立致病因子。黃炫生等[24]研究提出HDL-C參與冠心病的發生，可判斷老年冠心病病人病情嚴重指標之一。張玉美等[25]研究指出冠脈血管病變程度越重，HDL-C下降幅度越大。隨著HDL-C的降低，受累的冠脈血管逐漸增多，即HDL-C與冠脈多支病變呈負相關[26]。陳志紅[27]指出，LDL主要成分LDL-3,即小而密的LDL致動脈粥樣硬化作用最強。并有研究顯示小而密的LDL占優勢的個體冠心病發病率增加3-4.5倍[28]。

2.6 高尿酸血癥危險因素

自從1951年Gertler等[29]首次提出尿酸與心血管疾病之間可能存在復雜的相關作用以來，國內外學者圍繞這一問題展開了大量研究。Duran等[30]的研究結果表明尿酸水平與冠脈狹窄程度呈顯著正相關。使用Syntax積分法發現尿酸水平越高冠脈病變復雜程度越大[31]。楊喆等[32]研究提出：ACS患者血尿酸水平越高，冠脈狹窄程度越重；合并高尿酸血癥的ACS患者接受PCI治療時，發生冠脈慢血流的風險增加。Kaya等[33]研究認為尿酸與冠脈病變的嚴重程度及斑塊鈣化有關。并對急性心肌梗死患者2年的隨訪研究中發現，伴有HUA的急性心肌梗死患者再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的發生率明顯高于SUA組，提示HUA與動脈粥樣斑塊的穩定性有一定關系[34]。杜昭貴[35]認為血尿酸水平隨著冠脈血管病變范圍的擴大而增加，可作為冠心病的一個危險因素加以監測。SUA每升高1 mg/dL，心血管病病死率增加12%，并獨立于傳統危險因素：尤其是女性患者冠心病的發病率及風險顯著增加[36]。

2.7 高同型半胱氨酸血癥：

近來大量研究發現同型半胱氨酸是冠心病的獨立危險因素[37]。Nagai等[38]提出血漿中Hcy水平升高可影響冠狀動脈單支病變患者的側枝循環形成。個別研究顯示10%左右的冠心病應該歸咎于高同型半胱氨酸血癥[39]。大量流行病學及實驗室研究資料表明，血清中同型半胱氨酸增高可加速動脈硬化的進展，從而導致心腦血管疾病及周圍動脈疾病，是血管硬化的獨立危險因素[40]。在一項冠心病高危人群的調查中發現冠心病危險性的10%由高同型半胱氨酸所致，在男性與女性中，同型半胱氨酸水平每增加5 μmol/L，其冠心病相對危險度分別為1.6與1.8[41]。

2.8 高血壓危險因素

高血壓在冠心病發生發展過程中起重要作用，許多流行病學和大規模臨床試驗證明血壓水平尤其脈壓水平與冠心病的發生率呈線性相關。Framing-ham研究顯示，高血壓患者較血壓正常者冠心病發生危險增加2-3倍[42]。高血壓患者長期的高壓血流對血管壁產生壓力和沖擊力作用，使血管張力增高，引起動脈血管內膜機械性損傷，彈力纖維斷裂，內膜對脂質通透性增強，血脂在血管壁累積，形成附壁血栓，導致動脈粥樣硬化；同時高血壓增強交感神經興奮，釋放兒茶酚胺增多，導致動脈血管壁受損，造成冠狀動脈痙攣[43]。楊中鋒等[44]研究認為：高血壓病合并急性心肌梗死患者脈壓差越大，冠脈病變越嚴重，越容易發生急性心肌梗死。

2.9 糖尿病危險因素

有研究表明，糖尿病患者較非糖尿病患者更易發生冠心病等心血管疾病，且發生二到三支病變的可能性大，伴糖尿病的患者冠脈狹窄程度及積分明顯高于非糖尿病患者，且隨血糖水平而升高，因心肌急性缺血而需要急癥手術率增加，造成住院死亡率升高[45]。目前很多研究認為，2型糖尿病已經變成了心血管病的一個危險因素，且心血管病已經變成了2型糖尿病的最主要死因，其中尤以冠心病最為嚴重[46]。國外文獻報道2型糖尿病人群中伴發冠心病的發生率是非糖尿病人群的10倍，同時伴發冠心病后其死亡率也是冠心病患者的2～3倍[47]。且糖尿病致死、致殘的主要病因是心血管疾病，約70%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[48]。李彥芳[49]研究表明：合并2型糖尿病的老年冠心病患者女性患病率高于男性。

3 冠脈特點

ACS的中青年患者冠脈血管病變主要以單支病變為主，很少累及雙支，甚至為三支及彌漫性病變，而ACS的老年患者冠狀動脈病變主要以雙支和三支病變為主，只有少數ACS的老年患者冠狀動脈病變呈單支病變[50]。相關研究[51]表明中青年冠心病患者尤其是女性，更多見的是單支病變甚至是單個病變，并推測與斑塊急性破裂有關。劉端繪[52]研究提示青年人單支病變你比較多見，考慮是血管內皮粥樣硬化還沒發展到比較嚴重的地步而已。

綜上所述，通過近年的研究，人們對于急性冠脈綜合征的危險因素及冠脈特點研究有了進一步的認識，這有助于在臨床中的中青年急性冠脈綜合征患者獨特的危險因素及冠脈特點更進一步的規范化預防及治療。提高中青年急性心臟事件搶救成功率。

4 展 望

中青年人患冠心病，不僅降低患者的生活質量，還過早消耗醫療資源、增加社會成本。不但個人的生活質量下降，也過早地給家庭和社會帶來嚴重的負擔。為了降低中青年急性冠脈綜合癥發病率，中青年人應建立良好的生活習慣，科學飲食，增加體育鍛煉，提高睡眠時間與質量；嚴格控制與預防高血壓、糖尿病與血脂異常等各種基礎疾病，避免其誘發急性冠脈綜合癥。故此，我們對中青年獨特相關危險因素與基線指標、冠狀動脈病變特點的研究，以及其相互間的特點的分析與研究不僅優化胸痛中心針對這一類患者的流程圖，同時補充心臟康復、綜合預防治療的策略，更好的指導臨床治療。