從心脾腎淺談《傷寒論》論治痰飲

王健康，郭家娟*

（長春中醫藥大學，吉林 長春 130021）

《說文解字》[1]認為“痰”字古義為“澹，水搖也”，意為水飲流動之象。痰飲病為臨床常見的水液代謝疾病，其病機主要與肺脾腎密切相關。痰飲之邪變動不居，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》云:“其為物則流動不測，故其為害。上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”因此筆者結合《傷寒論》的原文淺談從心脾腎三臟論治痰飲病。

1 心陽虧虛，水邪上泛

心為君主之官，五行屬火，具有溫煦之功。心為陽位似天空，心居于上焦，可震攝中下焦水飲之邪上沖。若心陽虧虛，震攝失司，水邪上泛。《傷寒論》第67條曰：“傷寒若吐若下……茯苓桂枝白術甘草湯主之。”傷寒病誤治傷及陽氣，心脾陽氣虧虛，下焦水飲之氣上沖，故則心下逆滿，氣上沖胸；水邪上冒清陽，故頭眩；脈沉緊，沉脈主水氣，緊脈主邪氣。茯苓桂枝白術甘草湯，方以茯苓配伍白術以健脾利濕，桂枝配伍甘草辛甘化陽，溫補心陽，一則健脾，杜絕生痰之源，一則養心，震攝水氣上沖。《傷寒論》第65條曰“發汗后……茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”汗為心之液，發汗后耗傷心陽，心氣不能自主，故出現心悸；心陽虧虛，震攝失司，下焦水邪上焦，故做奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯，方中以茯苓為主藥，利水滲濕，佐以甘草健脾益胃，桂枝與甘草相伍，溫通心陽之氣，使其溫煦下焦，驅散水濕之邪。結合原文分析，治療痰飲水濕之邪，以健脾利濕，杜絕生痰為本，同時溫通心陽，震攝水飲之邪，符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。

2 脾氣虧虛，釀生痰飲

《素問·至真要大論篇》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣虧虛，運化失司，阻滯氣機，則表現為腹部脹滿，水濕代謝失常，釀生痰濁。《四圣心源·痰飲根原》[2]曰:“痰飲者，肺腎之病也，而根原于土濕。肺腎為痰飲之標，脾胃乃痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水;腎主藏水，腎水溫升則化氣。陽衰土濕，則肺氣壅滯，不能化水，腎水凝瘀，不能化氣。氣不化水，則郁蒸于上而為痰;水不化氣，則停積于下而為飲。”明·李中梓《醫宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源……脾復健運之常，而痰自化矣”。通過古籍經典條文，痰飲病與脾胃運化失司密切相關。《傷寒論》中治療痰飲病的方劑中均含有調理中焦，運化脾胃的藥物，苓桂術甘湯中，重用甘淡之茯苓為君藥，健脾利水，滲濕化飲，白術為佐，苓術相須為用，健脾祛濕，體現了治生痰之源以治本之意；苓桂棗甘湯中，以茯苓為君藥利水滲濕，佐以甘草、大棗顧護中焦脾胃；厚樸生姜半夏甘草人參湯中，以厚樸行氣除滿，生姜與半夏相伍化痰，甘草與人參相伍健脾益氣。脾胃為人體中焦氣機，脾胃運化，氣機通調，水液代謝恢復正常，痰飲之邪自會消除。

3 腎失蒸騰，水液泛溢

《素問·逆調論》[3]云：“腎者水藏，主津液”,人體一身的水液代謝全賴腎的主司和調節，若腎臟功能發生異常，痰飲則可伺機而生，故腎亦為生痰之源。《素問.脈要精微論》指出：“飲入于胃……揆度以為常”。水飲的代謝與肺氣的宣發肅降，脾氣的運化，腎氣的蒸騰密切相關，其中腎氣的蒸騰，在水液運行代謝中起重要的作用。《傷寒論》中第316條曰：“少陰病二三日不已……真武湯主之。”少陰腎水虧虛，痰飲內生，水濕為患，釀生諸癥，方用真武湯主之。真武湯的方藥組成，以附子為主藥，附子通行十二經脈，性走不守，溫補先天腎陽，臣以茯苓配伍白術以健脾利濕，佐以生姜溫胃散水飲之邪，芍藥，一則緩急止痛，一則利小便，使水飲之邪從小便利出。腎為人之先天之本，主一身之陽氣，故腎陽恢復氣化功能，蒸騰水液，則痰飲從小便利出。

痰飲作為臨床常見的病理因素，常常隨氣機升降出入，釀生咳喘，胸悶，嘔惡等諸多癥狀，與心之震攝，脾之運化，腎之蒸騰等病機密切相關。結合《傷寒論》原文分析，桂枝與甘草辛甘化陽，溫補心之陽氣，可驅散下焦水邪；茯苓與白術相伍，助脾胃之運化，可健脾利濕；附子與生姜為主，溫通腎陽，恢復腎之蒸騰水液作用，以上為臨床治療痰飲的對藥。中醫對于病證的治法與中藥的選擇，均以掌握核心病機為關鍵，予以邪氣以出路，辨證施治。這也是《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的精神實質的體現。因而從心脾腎論治痰飲疾病只是一種切實可行的臨床思路，仍需辨證施治，掌握核心病機，具體病證具體分析。