SELECT中西醫(yī)結合微創(chuàng)外科理念在肝膽胰疾病診治中的應用

尚 東， 張桂信， 張慶凱

1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結合普外科， 國家區(qū)域專科診療中心， 遼寧 大連 116011;2 遼寧省膽胰疾病中西醫(yī)結合治療中心， 遼寧 大連 116011

肝膽胰疾病是消化系統(tǒng)疾病中的常見病，隨著微創(chuàng)理念的深入及各種微創(chuàng)設備、器械的研發(fā)，大部分肝膽胰疾病能夠得到微創(chuàng)治療。特別是內鏡技術的進展，各種軟鏡，如十二指腸鏡、膽胰子鏡直視化系統(tǒng)(Spyglass direct-visualization system，Spyglass DS或Spyglass)、超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)、膽道鏡等，可以進入消化道管腔內進行探查、診斷和治療，也可以說是從腔內黏膜開始，由內到外進行診治。而腹腔鏡技術則是從漿膜開始，由外到內進行診治。目前在大部分醫(yī)院消化內科醫(yī)生掌握內鏡技術，外科醫(yī)生掌握腔鏡技術，那么如何以疾病為中心，更加有效地將內鏡與腹腔鏡結合，根據(jù)不同的疾病，采用不同的內鏡腹腔鏡組合，是做到高效率、低成本，使患者利益最大化的關鍵。由此，結合本中心特色，筆者提出了SELECT多鏡組合中西醫(yī)微創(chuàng)診療理念(Spyglass+ERCP+Laparoscopy+EUS+Choledochoscopy+Traditional Chinese medicine，SELECT)[1]，根據(jù)肝膽胰不同疾病，分別進行量體裁衣、選擇最合適的多鏡組合診治方案，圍手術期輔以中醫(yī)藥治療，加速康復，從而達到內外結合、中西醫(yī)結合，進行精準化、個體化、微創(chuàng)化治療，真正做到生命至上、健康至上。

1 肝臟疾病

1.1 肝腫瘤 腹腔鏡技術在肝腫瘤外科治療方面的應用日新月異。從1991年報道的第1例腹腔鏡肝切除術至今，近30年的發(fā)展，已經從腹腔鏡肝臟部分切除術發(fā)展到腹腔鏡半肝切除、精準肝段切除、Ⅷ段切除、尾狀葉切除等。目前，腹腔鏡肝腫瘤切除術的適應證隨著技術的提高在逐漸擴大，有大量的臨床研究比較了腹腔鏡肝腫瘤切除術與開腹手術的近、遠期臨床療效，在近期療效方面，二者的手術時間相似，但腹腔鏡手術有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。在遠期療效方面，Hirokawa等[2]通過對135例腹腔鏡肝癌手術和234例開腹肝癌手術的患者資料進行對比，發(fā)現(xiàn)二者在無瘤生存率方面的差異無統(tǒng)計學意義，總體生存期長于開腹手術組。

同時，熒光腹腔鏡技術的開展，有助于肝腫瘤的術中定位、邊界的精準確定、精準解剖性肝切除，特別是對于肝多發(fā)轉移灶的發(fā)現(xiàn)有著更加積極的作用[3]。

隨著3D腹腔鏡及機器人手術系統(tǒng)的研發(fā)和應用，使外科醫(yī)生在三維立體畫面下手術更加得心應手，特別是在縫合打結方面，能夠精準快速。機器人手術系統(tǒng)還具有更高的操作自由度、靈活性和精準度，在非線性操作方面，特別是在后上葉(第Ⅶ、Ⅷ段)肝切除、血管吻合、膽道重建等方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，擴大了腹腔鏡肝切除的適應證。當然，機器人手術也存在著器械昂貴、術前準備時間長等弊端[4]。

1.2 門靜脈高壓癥 肝炎肝硬化、肝內外膽管疾病、門靜脈血管病變等均可引起門靜脈高壓癥。門靜脈高壓常常引起嚴重的臨床癥狀和體征, 主要有脾大、脾功能亢進、門靜脈高壓上消化道出血等，其中上消化道出血是最嚴重的并發(fā)癥。治療方法主要包括：內鏡下硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、內鏡下食管曲張靜脈套扎(endoscopic esophageal variceal ligation，EVL)、經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)等；手術包括分流術、斷流術、肝移植等。

多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療對門靜脈高壓癥患者有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。包括EIS或EVL聯(lián)合腹腔鏡脾切除術，或者腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術聯(lián)合脾切除術。目前認為，對于食管靜脈曲張破裂出血應首選EVL更為簡單有效。EVL因其操作簡便、損傷小、 短期止血率高、且可重復治療，在控制出血、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于EIS，現(xiàn)已被推薦作為食管曲張靜脈破裂出血的首選治療方法。EVL最主要問題是遠期療效欠佳、再出血率較高，常需要多次反復套扎，也可導致食管潰瘍，甚至出現(xiàn)致命性食管漏等嚴重并發(fā)癥。所以對于以下情況應考慮行手術治療：(1)門靜脈高壓癥患者合并巨脾、脾功能亢進，內鏡和TIPS治療均無法同時予以矯正；(2)急診內鏡或長期反復內鏡治療失敗；(3)不適于行內鏡或TIPS手術或治療失敗；(4)部分胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病引起的出血；(5) 肝功能Child分級A級或B級；(6) 凝血功能相對正常。有研究[5]報道對于施行斷流術后仍有食管靜脈曲張的患者可聯(lián)合內鏡套扎進行序貫治療，療效更優(yōu)。這也體現(xiàn)了多鏡組合微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。

2 膽道疾病

膽道疾病主要包括膽管結石、膽管炎和膽道腫瘤。大部分膽管炎由膽管結石引起。

2.1 膽管結石

2.1.1 肝外膽管結石 肝外膽管結石可導致急性膽管炎乃至急性梗阻性化膿性膽管炎，造成感染性休克。對于單純的肝外膽管結石，可采用經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關技術進行取石，大量臨床研究證實ERCP相關技術可以有效清除肝外膽管結石(包括肝總管結石和膽總管結石)，相關技術包括十二指腸乳頭括約肌切開、十二指腸鏡乳頭括約肌球囊擴張取石術、鼻膽管引流或膽管內支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)等。對于部分復雜結石，如肝外膽管的較大結石、結石位于膽管狹窄之上或者結石黏附在膽道壁上等，ERCP無法解決者，可以在ERCP基礎上結合Spyglass進行治療。有文獻[6]報道，將Spyglass應用于膽道疾病的診斷、治療，包括直視下膽管病變的活檢和復雜的肝膽管結石的治療等，使醫(yī)生能夠隨時清晰地觀察膽管內病變，診斷準確率達到90%以上，采用Spyglass實施的結石治療手術總體成功率高達90%以上。但因Spyglass治療需在ERCP基礎上進行，加之Spyglass本身的費用，所以比較昂貴。對于能夠耐受全麻手術，不易行ERCP(如憩室內乳頭或解剖變異、結石巨大、胃切除術后等)的患者，可以行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

對于肝外膽管結石合并膽囊結石患者可行腹腔鏡膽囊切除，結合膽道鏡行LCBDE，取出肝外膽管結石。對于膽總管內結石直徑<0.8 cm，膽囊管無閉塞，尤其是繼發(fā)性膽總管結石的患者，可行腹腔鏡下經膽囊管的膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)。在筆者中心，應用超細膽道鏡(外徑2.8 mm)通過膽囊管進入肝外膽管取石，使LTCBDE成功率明顯升高，LTCBDE術后患者在疼痛程度、住院時間等方面與LC相同，是治療肝外膽管結石合并膽囊結石的金標準[7]。對于存在括約肌狹窄或無法行LTCBDE者，在筆者所在中心，建有一體化復合雜交手術室，可在同一麻醉、同一手術室，在行LC期間，聯(lián)合術中ERCP取出肝外膽管結石，縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減小創(chuàng)傷、加速患者康復[8]。對于不能耐受全麻手術的患者或者有保膽取石需求的患者，在ERCP取出肝外膽管結石的基礎上，EUS引導下的膽囊引流術(EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)可以作為一種新型治療膽囊結石的方法。

2.1.2 肝內膽管結石 對于肝內膽管結石，近年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術水平的提升，大部分可以采用腹腔鏡結合膽道鏡進行微創(chuàng)治療。根據(jù)具體情況，采取不同的治療方案。可選擇腹腔鏡下的高位膽管切開膽道鏡探查肝內膽管取石，T管引流術。對于局限于肝臟某一葉或存在肝萎縮或疑及癌變的患者，可結合腹腔鏡肝切除術。對于肝內膽管結石較多者，腹腔鏡下應用膽道鏡解除二、三級膽管的“擋門石”之后，由于取盡結石需要較長的時間，一般術中置入T型管，便于術后經T型管竇道行膽道鏡取石。對于較大的結石，可采用液電、等離子、激光等方法進行碎石，化整為零，便于結石取出。如果膽管開口狹窄，膽道鏡無法進入，可用球囊擴張狹窄膽管后，進入膽道鏡以網籃取出結石[9]。對于不能耐受全麻進行腹腔鏡+膽道鏡治療的肝內膽管結石患者，可以應用ERCP+Spyglass進入肝內膽管進行直視下的碎石、取石術。同時，可以觀察膽管內病變，直視下進行活檢，避免因長期肝膽管結石及炎癥導致的肝內膽管細胞癌的漏診[10]。但往往因肝內膽管結石較多、分布廣泛，很難一次性取盡，常常需要多次Spyglass治療，費用昂貴。

2.2 膽道腫瘤 在膽道腫瘤的診斷方面，可以通過ERCP對可疑乳頭或壺腹腫瘤進行局部活檢；也可以動態(tài)觀察膽管顯影情況、占位特征等，并可以進行細胞刷檢。采用ERCP+Spyglass，對于膽道腫瘤的診斷更有價值。通過Spyglass可以進入膽管內，直視膽管內壁情況，進行活檢或細胞刷檢，提高確診率。同時可以通過EUS+導管內超聲檢查(intraductal ultrasonography，IDUS)，將微型超聲探頭經內鏡送入膽總管進行掃描觀察，能清晰顯示膽管管壁和三維圖像，判斷腫瘤的浸潤深度及周邊淋巴結轉移情況，對可切除性的判斷準確率更高，具有很高的臨床價值。

在膽道腫瘤治療方面，通過ERCP+Spyglass取活檢明確診斷，以EUS+IDUS精準判斷可切除性之后，行腹腔鏡膽管癌根治性切除手術，根據(jù)膽道腫瘤的部位，采用聯(lián)合肝切除的腹腔鏡肝門膽管癌手術、腹腔鏡胰十二指腸切除術等。如術前發(fā)現(xiàn)有遠處轉移或不可切除，可以通過ERCP+Spyglass進行膽道腫瘤局部射頻或光動力治療，起到減瘤作用，并置入ERBD管或自膨脹式金屬支架解除梗阻，可作為治療惡性膽道梗阻一種安全可行的姑息性治療方法[11]。

3 胰腺疾病

3.1 胰腺腫瘤

胰腺腫瘤包括實性腫瘤和囊性腫瘤。對于胰腺腫瘤的診斷，內鏡有著很高的價值。

3.1.1 胰腺實性腫瘤 胰腺實性腫瘤中以胰腺癌多見。胰腺癌預后不佳，應努力提高胰腺癌的早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而提高胰腺癌的治愈率。在胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)方面，EUS相對CT和MRI更為準確，最小可檢查出直徑僅5 mm的胰腺癌。EUS可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結轉移情況，有利于判斷胰腺癌的分期。EUS引導下細針穿刺(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA) 聯(lián)合細胞學檢查可以進一步提高EUS診斷的準確性，且操作安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低于1%[12]。本中心與美國匹茲堡大學醫(yī)學院合作采用空間結構域低相干定量相位顯微鏡(SL-QPM)技術進行快速細胞檢測，可將EUS-FNA確定胰腺癌細胞學的敏感度由72%提升至94%，同時維持著100%的特異度。可以減少FNA的次數(shù)，減少EUS-FNA的并發(fā)癥，縮短操作實間，降低費用[13]。

3.1.2 胰腺囊性腫瘤 隨著影像學技術的不斷發(fā)展和廣泛應用，胰腺導管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)的檢出率每年呈上升趨勢。IPMN作為一種癌前病變,有一定的概率進展為胰腺導管腺癌。采用ERCP+Spyglass 對胰腺IPMN不僅能夠進行診斷，同時進入擴張的胰管內探查，對于指導胰腺切除手術的范圍和界限有幫助，對于保留更多的正常胰腺組織避免術后糖尿病并發(fā)癥有指導性意義[14]。

對于胰腺囊性腫物，EUS引導下進行細針穿刺抽吸，如果囊內液體黏稠，細胞涂片觀察到含有糖原的黏液或黏液細胞，囊液CEA水平升高，則有助于診斷黏液性囊腺瘤；如果抽吸的囊液淀粉酶非常高，則提升囊腫與胰管相同，有胰腺假性囊腫的可能；囊液的CA15-3>70 U/L或CA72-4>150 U/L，則高度提示癌變可能性；也可對抽吸的囊液進行K-Ras等基因檢測，進行分子診斷。采用EUS+共聚焦激光顯微內鏡技術(confocal laser endomicroscopy,CLE)，對胰腺囊性腫物的鑒別有重要的臨床意義。CLE是一種新型的顯微內鏡，是小型化的共聚焦顯微鏡與傳統(tǒng)消化內鏡的有機結合，可分為整合式 (eCLE) 和探頭式(pCLE) 兩大類。CLE 能通過靜脈注射熒光造影劑，實時觀察黏膜組織細胞、亞細胞結構，獲取類似病理組織學的顯微內鏡圖像，稱為“光學活組織檢查”。作為一種新型的pCLE顯微內鏡技術，針式CLE(nCLE)在實時診斷胰腺囊性病變方面展現(xiàn)出獨特的潛能。nCLE 的應用實現(xiàn)了胰腺囊性病變診斷從當前 CT、MRI、EUS 等宏觀形態(tài)學向微觀病理組織學領域的轉變[15]。

3.1.3 胰腺腫瘤治療 在胰腺腫瘤治療方面，對于惡性及交界性腫瘤，需行手術切除，包括腹腔鏡胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、胰腺腫物剜除術、胰腺中段切除術等。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術在我國逐漸推廣普及，特別是在手術入路、胰腸吻合術式方面做了大量的探索與實踐，胰管空腸黏膜對黏膜的端側荷包吻合方式對降低手術難度和術后并發(fā)癥發(fā)生率有較大幫助[16]。而對于胰體尾切除術、胰腺腫物剜除術、胰腺中段切除術，采用ERCP+胰管內支架引流(endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD)能夠減少術后胰漏的發(fā)生率。筆者中心采取的方案是，在麻醉后、行腹腔鏡手術前，在一體化手術室通過ERCP置入ERPD。對于胰體尾切除術患者，ERPD能夠減少胰腺創(chuàng)面的胰漏；對于胰腺腫物剜除術患者，由于有ERPD管支撐，術中可以避免誤傷主胰管，降低胰漏發(fā)生率；對于胰腺中段切除術，可以通過ERPD管橋接主胰管的兩斷端，對胰管吻合口起到支撐作用，防止狹窄，降低胰漏并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 胰腺炎

3.2.1 急性胰腺炎 對于重癥急性胰腺炎出現(xiàn)感染性胰腺壞死，2018年歐洲胃腸內鏡學會多學科循證指南建議雙重模式引流，首選經自然腔道內鏡下清創(chuàng)術(超聲內鏡下經胃后壁感染性胰腺壞死組織清除術)，并被國內外指南推薦為一線治療方案。如效果不明顯，可聯(lián)合在經皮穿刺置管引流術基礎上的視頻輔助下壞死組織清除術(包括經皮腎鏡和經后腹膜腹腔鏡壞死組織清除術)。荷蘭學者[17]報道內鏡下創(chuàng)傷遞進式治療重癥急性胰腺炎在減少重大并發(fā)癥或病死率方面并不優(yōu)于外科創(chuàng)傷遞進式方法，但經內鏡治療的胰漏發(fā)生率和住院費用更低，住院時間更短，患者感受更佳，獲益更大。

對于急性膽源性胰腺炎，SELECT理念能夠充分體現(xiàn)微創(chuàng)宗旨，急性期可以通過ERCP進行ERBD及ERPD暢通膽管及胰管，緩解膽管炎及胰腺炎；穩(wěn)定期可以通過ERCP、Spyglass、EUS、膽道鏡及腹腔鏡等不同組合方式去除膽源性胰腺炎病因。

3.2.2 慢性胰腺炎 對于腫塊型慢性胰腺炎、免疫性胰腺炎，可以通過EUS及EUS-FNA進行鑒別診斷。對于存在胰管結石者，可以通過ERCP+Spyglass結合體外震波進行碎石取石。有癥狀的胰腺假性囊腫者，可在EUS引導下經胃后壁或十二指腸壁行支架內引流[12]。

疑及惡變或癥狀不緩解者，可采用腹腔鏡手術，包括胰管-空腸吻合內引流、胰腺切除術(胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術、胰體尾切除術)等。

4 圍手術期的中醫(yī)藥治療

在肝膽胰疾病的圍手術期應用中醫(yī)中藥，能夠改善癥狀，提高機體抵抗力，減輕不良反應，提高生活質量。

對于肝癌患者，中醫(yī)按照肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝熱血瘀、脾虛濕困、肝腎陰虛等進行辨證施治。此外，相關研究[18]認為現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒等可用于手術切除后的輔助治療。

對于肝膽管結石，常見的證型為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內蘊等。經方常用大柴胡湯和解少陽、內瀉熱結，用于急性期治療；出現(xiàn)黃疸則用茵陳蒿湯，清熱利濕、退黃。本中心根據(jù)近60年的臨床應用，對協(xié)定處方中藥進行劑型改良，研發(fā)出清熱利膽顆粒，有疏肝利膽、促進腸功能恢復，加快術后康復的作用[19]。在術后應用，預防結石復發(fā)，療效較好。

對于重癥急性胰腺炎患者，常表現(xiàn)為少陽證、少陽陽明合并證、陽明腑實證，治則主要為通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰[20]。對于胰腺炎急性期，本中心研制清胰顆粒等中藥，通里攻下、清熱解毒；感染期輔以通腹瀉熱解毒顆粒等，清熱解毒、活血化瘀；恢復期加用芪歸補益顆粒，健脾和胃、益氣養(yǎng)血。

圍手術期應用中醫(yī)藥，能夠縮短患者病程，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，加速促進康復。對于不同的肝膽胰疾病，在臨床治療的不同階段進行辨證施治、化裁加減，結合先進的多鏡組合微創(chuàng)技術，中西醫(yī)微創(chuàng)治療在肝膽胰疾病診治方面能夠發(fā)揮更大的效能。SELECT多鏡組合中西醫(yī)微創(chuàng)診療體系，通過中西醫(yī)結合、內外科結合、軟硬鏡結合(內鏡、腹腔鏡結合)，給肝膽胰患者提供一站式診療平臺，充分體現(xiàn)了以疾病為中心，以患者為根本的理念。

作者貢獻聲明：張桂信、張慶凱負責收集分析資料；尚東負責撰寫綜述并最后定稿。