3D腹腔鏡在胰十二指腸切除術中的應用

鐘小生， 劉一峰， 劉張苑珠， 陳桂豪， 吳 祥， 黃有星， 仇成江， 張 生，蔡仕霞， 譚志健， 沈展濤

廣東省中醫院 胰腺中心， 廣州 510120

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)是普外科最復雜的手術，目前仍存在手術時間長、術后并發癥較多、學習曲線長等問題。隨著3D技術的出現和發展，3D腹腔鏡為LPD提供了更先進的設備支持，其高倍、高清、立體的成像特點幫助術者“看得更清-看得更多-做得更準”，使手術操作更高效，一定程度也降低了手術操作的難度，有助于減少手術時間、降低術后并發癥發生率和縮短學習曲線，在提高LPD手術質量及促進LPD的普及和常規化開展方面發揮了重要作用。

1 3D腹腔鏡的優點

1.1 視覺強化 腹腔鏡手術相較于開腹胰十二指腸切除術(open pancreatoduodenectomy，OPD)有其獨有優勢，其中，視野更廣是主要的優勢之一，因開放手術視角相對單一，以直視為主，部分深層次的結構或位于背面的組織結構術中暴露困難，需術者調整患者及自身體位去探查，甚至部分結構無法視覺下顯露，需要利用觸覺去感知，給術者帶來不便的同時也提高了手術誤傷的風險；而腔鏡系統因鏡頭具有旋轉角度且鏡頭小、鏡臂長的特點，能夠讓術者看到更多的層次和細節。但是，2D腹腔鏡系統所提供的手術畫面為二維圖像，缺乏縱深感，而3D腹腔鏡系統通過雙攝像頭和數字圖像處理技術，可提供三維立體視覺效果。加之腹膽鏡有較開腹手術多視角的優勢，使3D的視覺強化效果更加明顯。3D腹腔鏡最大程度還原了腹腔的立體結構和景深層次感，呈現出最真實的視野效果，使術者達到最佳的手眼協調，準確辨認各臟器之間的解剖關系的同時判斷器械與組織之間的相對位置[1]。此外，2D腹腔鏡的放大倍數為3～5倍，雖然較開腹手術而言對小血管的辨識能力已有所提高，但在一些復雜手術中，有時需要更高的放大倍數，3D腹腔鏡可放大5～8倍，更能清晰顯示腹腔微小的、復雜的組織結構。目前，裸眼3D腹腔鏡的出現讓術者擺脫了3D眼鏡，解放了術者的鼻梁骨，通過人眼跟蹤，使術者在多個角度都可看到清晰的立體圖像，增加了術者的舒適度[2]。

1.2 操作精準 3D腹腔鏡因其視覺立體以及高放大倍數的特點使得術者在術中可以看到更多層次細節，擁有良好的縱深立體感，從而操作更加精準，可以精確到毫米級，減少了術中誤傷的風險。同時，3D腹腔鏡與2D腹腔鏡擁有相同的觸覺及力學反饋，術者容易把握對組織的抓持、牽引力度，以及打結的可靠程度等，這也進一步使得術者的每一步都可以做到有的放矢。

1.3 學習曲線較短 目前腹腔鏡手術已得到較好的普及，許多中心都可以常規化開展腔鏡胰腺手術，3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術所使用的能量平臺、手術器械和技術操作基本是一致的，因此，對于已經掌握了2D腹腔鏡手術技能的術者，基本上不需要重新學習鏡下操作，只需要在視覺上習慣三維立體術野，很快就可以順利過渡到3D腹腔鏡手術，不需要額外的訓練和適應。而對于尚未熟練掌握腹腔鏡操作的低年資醫生而言，3D腹腔鏡的視覺強化效應，可以幫助術者更清楚地看到組織結構，更準確地進行空間定位，一定程度上降低了手術操作的難度，縮短了學習曲線。同時，3D腹腔鏡手術所使用器械、耗材與2D腹腔鏡基本相同，無開機費等額外收費。因此，無論對醫院還是患者而言，3D腹腔鏡手術的花費與2D腹腔鏡手術相差不多。綜上，3D腹腔鏡具有良好的社會普及性，病例數量得到保障后亦有利于外科醫生較快地度過學習曲線。

2 LPD的特點與難點

LPD自1994年首次被報道，歷經20余年的發展，其可行性、安全性及近遠期療效逐步得以明確。但LPD手術時間較長，胰腺及重要血管暴露困難，消化道重建復雜，術后一旦發生胰漏、出血等并發癥后果極其嚴重，因此LPD仍是目前難度最大、風險極高、學習曲線較長的腹腔鏡手術，被譽為腹腔鏡外科的“珠穆朗瑪峰”。目前，LPD術后并發癥發生率高達20%～40%，除了與患者自身條件、疾病類別等因素相關，術者的手術操作本身才是導致并發癥的首要原因。LPD可以分為切除和吻合兩大模塊，術中顯露不充分，導致術者看不清，操作的準確性降低，切除時易誤傷血管、神經或血管結扎不確切，引起出血、胃癱，吻合時縫合位置不準確、打結不牢靠，吻合效果不理想，引發膽漏、胰漏。因此，看得清楚、操作準確是降低術后并發癥風險的重要保障。

2.1 切除變化多 胰腺的解剖位置深處于腹膜后，鄰近下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干等重要大血管，其血供豐富，主要來源于胃十二指腸動脈、腸系膜上動靜脈、門靜脈和脾動脈靜脈，部分因變異可存在腹腔干胰腺分支等，故胰腺尤其是胰頭鉤突部位的血管因結構復雜且變異較多導致胰十二指腸切除難度極大。目前手術切除方式眾多，例如傳統的Kocher切口路徑，這一入路適用于大部分的壺腹腫瘤，且與OPD的手術入路相同，術者對這一入路最為熟悉。該入路是沿十二指腸外側切開，依次顯露下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈，最后游離腸系膜上靜脈-門靜脈和腸系膜上靜脈側壁。其中胰腺鉤突與腸系膜血管之間是“危險三角”區域，一旦出血，腔鏡下很難控制，常導致中轉開腹，因此充分顯露這一危險區域，讓術者能在看得清、看得準的情況下進行操作，對于避免出血、確切結扎有著十分重要的意義。除經典的Kocher切口路徑以外，還有經Treitz韌帶入路、動脈優先入路等多種不同手術入路，但不論是哪一種入路，LPD的首要前提就是能看清，即看清器官、組織、神經、血管及其細小分支等解剖結構，只有看得清楚，分離才能在正確的層面進行，才能保證操作的準確性和可靠性。

2.2 吻合難度大 LPD術中包含胃腸吻合、胰腸吻合、膽腸吻合三處消化道重建。無張力、血運良好、閉合嚴密的吻合是消化道重建成功的必要條件，而張力較大、血運較差、閉合不嚴密的吻合是引發術后胰漏、膽漏、胃腸吻合口漏等嚴重并發癥的直接原因。吻合質量的好壞與術者的吻合操作直接相關，因此，消化道重建尤其是胰腸吻合是LPD的關鍵技術環節。經過胰腺外科不斷的探索與發展，目前有端端套入式吻合、端側套入式吻合、捆綁式吻合、胰管空腸黏膜吻合等多種胰腸吻合方式，雖然目前尚無高質量研究證實哪一種吻合方式在降低術后胰漏發生率方面有絕對優勢，但是根據各醫療中心的臨床經驗及單中心小樣本研究數據，胰管空腸黏膜吻合是目前國際范圍內最受認可的重建方式，在胰腺斷端血運、空腸血運及密閉性等方面均具有優勢。但是由于胰管很細，對縫合時進針出針的準確性要求極高，胰腺質地較軟，極易被打結所產生的剪切力切割損傷，所以這一吻合方式的難度很大，對術者腔鏡下縫合打結技術要求極高。術者操作時必須準確看清胰管結構，精確把握進針出針位置，打結時除了通過觸覺反饋判斷張力外，還需要結合清晰的視覺信息判斷組織受壓程度，避免縫線切割損傷組織。因此，LPD消化道重建，尤其是胰腸吻合，對術野的清晰程度和視覺效果也有較高的要求[3]。

3 3D腹腔鏡在LPD中的應用

秦仁義教授團隊[4]回顧性分析了全國多中心1029例腹腔鏡胰十二指腸切除術，認為腹腔鏡手術的手術時間、淋巴清掃狀況、R0切除率、術后并發癥發生率、圍術期死亡率等與傳統開腹手術相當，且具有微創優勢，安全可行，適合于度過學習曲線、經驗豐富的醫生及大型胰腺外科中心開展。而相對較新的3D腹腔鏡具有其獨特的優勢，秦仁義教授團隊[5]回顧性分析了146例3D-LPD及203例OPD，發現行3D-LPD患者胃管拔除時間及ICU住院時間明顯縮短，3D腹腔鏡于LPD的應用需得到重視。

筆者中心自2013年開展第一例LPD至今，經歷了從2D-LPD到3D-LPD的轉換，目前在3D模式下完成LPD 逾500例。在開展2D-LPD手術的過程中，筆者充分認識到LPD手術“切除變化多，吻合較復雜”的特點，在切除方面總結提出了序貫優化多角度動脈入路，簡稱“譚氏三步法”，以及針對于胰頭區域壺腹周圍惡性腫瘤減少醫源性播散的原位腹腔鏡胰頭十二指腸切除術。在吻合方面強調優化吻合流程、腔鏡下基本功訓練的重要性。而無論是切除還是重建，“術野更清晰、操作更精準”都是保證手術操作安全性和可靠性的重要前提。

在手術切除過程中，因胰腺解剖的復雜性，2D腹腔鏡由于缺乏縱深感導致術者對胰腺尤其是胰頭周圍部位的血管結構辨認和定位較困難，對手術層面深度的把握也欠精準，增加了手術的難度和操作的風險。3D腹腔鏡“看得更清-看得更多-做得更準”的特點，有利于辨認及處理精細的血管結構，如分離、裸化、結血管時，更為精準，減少對重要結構的誤損傷。另一方面其良好的立體視覺效果有利于術者準確地判斷解剖層次，尋找正確的手術層面，如分離胰十二指腸與周圍組織間隙過程中，3D腹腔鏡良好的縱深感可以幫助術者更精確的把握操作的層間及間隙。3D腹腔鏡下的操作失誤的概率相對較小，且糾錯能力強，對預防損傷及損傷的修復都有重要意義。

廣東省中醫院胰腺微創中心近年提出“三步法LPD”——三步法序貫優化多角度動脈入路的腹腔鏡胰十二指腸切除術是圍繞腸系膜上動脈-腹腔干動脈軸的主干及分支，從多角度結合的入路行腹腔鏡胰十二指腸切除術。序貫優化是遵循一定的優化路徑，逐漸尋找最化點的方法，屬于單向尋優，后一階段優化是在前一階段優化的基礎上進行的。三步法LPD是遵循序貫優化的原理，根據LPD核心部位手術特點而設計的操作流程。其有效的克服腹腔鏡下單一角度的局限性，又達到多而不亂的最優化效果。同時針對壺腹周圍惡性腫瘤，筆者中心又首創了原位胰頭十二指腸切除術，通過在翻動腫瘤前優先離斷胰頭血供的No-Touch分離技術達到腫瘤的整塊切除，以減少醫源性播散。這些術式都建立在看得清晰、操作精準的基礎之上，3D腹腔鏡提供了重要的支持。

消化道重建包括胰、膽、胃三處吻合，如果患者合并小胰管、小膽管，以及涉及腸系膜上靜脈/門靜脈或肝動脈重建，則手術難度進一步加大。建立符合腹腔鏡的手術視角度及操作的手術流程，加強腔鏡下縫合基本功訓練具有十分重要的意義。3D腹腔鏡的高清、高倍成像使術者能更清楚地辨認和觀察細小胰管及血管，三維立體成像效果提供了良好的空間層次感，幫助術者在吻合時更加準確地判斷器械頭端與縫合目標的相對距離，更容易把握進針的位置、進針出針的方向角度，降低針與縫線的抓持、換手等操作的難度，減少了術中錯抓的次數，使縫合、打結整個過程更加流暢。有助于術者更精確、更快速地進行吻合，增加了吻合的可靠性和安全性，縮短了手術時間，有助于減少吻合口并發癥的發生。但筆者仍然要強調腔鏡下的高級基本技術-縫合打結技術的重要性。3D腹腔鏡視野可以降低縫合結扎的難度，但是對于開展胰腺微創的醫生而言，加強縫合結扎技術的訓練如何強調都不為過。根據廣東省中醫院胰腺微創中心的經驗，在3D高清的視覺模式下，穩定、高效、快速、安全的重建過程能夠為切除贏得時間及信心的支撐。對于胰管的縫合，只要看得到胰管就可以做好胰管空腸黏膜吻合。目前本中心行胰腸吻合平均20～25 min，術后B級、C級胰瘺發生率<10%；膽腸吻合平均10～15 min，胃空腸吻合平均10～15 min。目前完成腹腔鏡下血管重建逾期50例，技術上已經安全可行。

4 經驗與總結

目前關于3D腹腔鏡的應用研究主要開展于胃腸腫瘤方面，有研究[6]表明，相較于2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以有效縮短手術時間(包括切除時間及消化道重建時間)和淋巴結清掃時間，減少術中錯抓次數。一項針對直腸癌全系膜切除術的多中心隨機對照試驗(ISRCTN59485808)[7]對比了3D腔鏡組與2D腔鏡組千余項圍術期事件發生率，發現兩組間未見有統計學差異的事件，但3D腔鏡組的標本切除質量潛在高于2D腔鏡組。各研究表明，胃腸腫瘤3D腔鏡手術較2D腔鏡手術具有優勢。關于3D-LPD的復雜性現有相關研究較少，毛先海教授團隊[8]回顧性分析了101例行3D-LPD的壺腹周圍癌患者的臨床資料，平均手術時間325.7 min，對比秦仁義教授團隊[5]的針對多中心LPD患者回顧性分析結果(平均手術時間441.34 min)，3D腔鏡手術時間縮短，近期療效接近，由于前者為單中心回顧性研究，仍需更多研究證實3D腹腔鏡于LPD的優勢。在本中心的臨床實踐中，3D腹腔鏡的高倍、高清、三維立體成像特點使術者看得更清楚、看得更多、操作更精準，在LPD術中發揮了重要的優勢，本中心也正在積極進行3D腹腔鏡應用優勢的相關臨床研究，希冀未來得到高級證據支持。

隨著腹腔鏡設備及機器人手術系統的不斷發展，微創外科的理念也逐步成熟，微創已經不僅僅是指手術切口的縮小或術式的微創，更意味著手術質量的提高。在發展手術技術的同時，也應重視微創外科學理念的建立和推廣，只有先進的外科學理念指引，才能朝著正確的方向不斷發展，提高微創外科手術的質量。胃腸外科已經完成了從開腹到微創手術到現在發展精準醫療和快速康復外科的理念轉變，筆者中心致力于推動胰腺微創外科理念和技術的發展，希望胰腺手術微創、精準、快速康復在胰腺外科領域實現常規化、規范化。伴隨著胰腺外科的專科化以及科技的不斷進步，3D腹腔鏡作為實現微創手術的重要手段，未來在大病例數量、經驗豐富的胰腺中心可常規化開展。

作者貢獻聲明：鐘小生、劉一峰、劉張苑珠負責撰寫綜述；陳桂豪、吳祥、黃有星、仇成江、張生、蔡仕霞負責收集分析資料；潭志健、沈展濤負責指導并最終定稿。