達芬奇機器人在肝膽胰外科手術中的應用與前景

趙之明

中國人民解放軍總醫院 肝膽胰外科醫學部， 北京 100853

微創外科技術是繼器官移植技術后外科領域最大的發展，特別是進入21世紀后，微創外科技術已成為當代外科的主旋律。在胃腸外科、泌尿外科、婦科等學科中，微創技術的發展已經非常成熟，且得到很好的技術推廣，基本普及至各級醫院。在肝膽胰外科中，微創技術雖然已經得到長足的發展，特別是近10年中，腹腔鏡胰十二指腸切除等復雜的外科手術的開展已經取得較好的進展[1]，國內很多大型中心已經累計超過500余例的臨床經驗，但技術的推廣仍相對困難，這與腹腔鏡胰十二指腸切除手術涉及到復雜的解剖分離以及消化道重建，特別是胰腸吻合、膽腸吻合的復雜性有一定的關系[2-3]。在肝臟領域中，國內腹腔鏡肝切除技術開始于1994年，距今已經20余年，腹腔鏡肝切除技術已經較為成熟，且對于肝臟Ⅶ、Ⅷ切除腫瘤的切除手術，雖然因其顯露困難，腹腔鏡下開展難度較大，但已有較多中心報道，且幾乎在腹腔鏡下實現了所有肝段的切除手術[4-5]。相比于肝切除手術，腹腔鏡技術在膽道外科手術中的應用更具復雜性和挑戰性。腹腔鏡中2D的手術視野，缺少三維視野效果，雖然當前已經出現3D腹腔鏡設備，但在手術中，術野的景深仍存在一定的變異性；腹腔鏡下的手術器械多為單一關節的活動，直桿效應，導致在進行復雜的鏡下精細縫合時操作困難；另一方面，肝膽胰外科腹腔鏡手術多數耗時較長，術者長時間站立帶來的疲憊以及術者手臂的震顫等，同樣限制了腹腔鏡技術下精細的手術操作。

達芬奇機器人技術作為當前外科領域的一個新星，其擁有3D的手術視野、7個自由度的器械活動以及術者可以保持一個自然體位，減少手術長時間操作帶來的疲憊等優勢，使得其更加適合在狹小空間的手術操作以及進行精細的分離與縫合。與開腹、腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人能夠獲得同樣的臨床療效和病理結果。同時，有報道[6]達芬奇機器人手術的學習曲線短于腹腔鏡技術，且進行操作訓練時，術者不需要有一定的腹腔鏡經驗，仍能快速掌握該項技術。因此，達芬奇機器人外科技術逐漸得到關注。近2年，我國地市級醫院引入達芬奇機器人設備呈快速上升趨勢，且應用范圍不僅限于胃腸外科、泌尿外科、婦科等腹腔鏡開展良好的傳統學科，也在諸如心胸外科、口腔外科中顯示出巨大的潛在優勢。達芬奇機器人技術在肝膽胰外科中的應用已有較多中心報道，但較鮮有大規模樣本病例報道。本中心在劉榮教授帶領下，自2011年開展達芬奇機器人技術以來，已經完成各類機器人肝膽胰手術近5000例，積累了一定的臨床經驗，也引領了該領域中的一些技術性創新。

1 達芬奇機器人在肝臟外科中的應用與創新

自2002年以來，達芬奇機器人在肝切除手術中被逐漸應用，目前腹腔鏡肝切除技術已經發展相對成熟，特別是對于肝邊緣性腫瘤的切除，多數中心已經能夠成功開展。劉榮等提出的“模式化腹腔鏡肝左外葉切除”已成為肝左外葉良惡性腫瘤治療的一個金標準，體現了腹腔鏡技術的巨大優勢。但對于特殊部位或復雜肝葉切除，腹腔鏡下開展仍相對復雜與困難，限制了腹腔鏡肝切除手術的適應證進一步擴大。

達芬奇機器人在肝切除手術中體現了其特有的優勢：(1)術野的顯露。在達芬奇機器人肝切除手術中，術者可以操控3個機械臂和1個鏡頭臂，其中2個機械臂主要用于手術中肝周游離、肝門解剖以及肝實質離斷等操作，第3個機械臂主要用于術野的顯露。在進行右側肝葉游離時，特別是對于肝腎韌帶游離、腔靜脈韌帶游離，第3個機械臂能夠很好地抬高右側肝葉，并保證持續的穩定性，從而充分顯露肝后空間，保證右側肝葉的游離。在進行肝S7段及S8段的顯露時，第3個機械臂可以通過牽拉肝圓韌帶，將右側肝葉向左側腹腔牽拉，能夠有效保證肝S7段與S8段的顯露，從而便于術中的肝段切除。(2)機械臂的持續穩定性和靈活性。在肝切除手術中，肝實質離斷與出血的控制是兩大關鍵環節。在達芬奇機器人肝切除中可以選擇的肝實質離斷的器械有限，以超聲刀離斷為主。同時，采用雙極電凝進行止血與超聲刀肝實質離斷相配合，可以實現止血與切割的完美結合。對于明顯的肝斷面出血，在雙極電凝止血無效的情況下，也可以借助機器人下縫合的靈活性進行縫扎止血。

達芬奇機器人肝切除手術的適應證在腹腔鏡手術適應證的基礎上進一步擴展。目前已有腹腔鏡下肝S1～S8段切除的報道[7-10]，但在S1、S7、S8段肝切除以及肝中葉切除、ALPPS(聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除)中應用微創技術仍富有挑戰性。隨著達芬奇機器人肝切除手術適應證不斷擴大，已有較多文獻[9,11]報道亞肝段、肝段以及聯合肝葉的切除術，且取得與開腹手術同等的臨床及病理療效。

2 達芬奇機器人在胰腺外科中的應用與創新

胰腺微創外科相比于肝臟外科整體發展滯后，但腹腔鏡胰腺體尾部切除手術目前已經非常成熟。腹腔鏡胰十二指腸切除因其解剖的復雜性以及涉及消化道重建技術，被認為是腹部外科手術中難度最高的手術方式[12-14]。其他如胰腺中段切除、保留十二指腸的胰頭切除和胰腺腫瘤腕除術等，均由于胰腺解剖特點以及術后較高的并發癥風險，限制了微創治療的開展[15]。對于Appleby(胰體尾癌根治術聯合腹腔干切除術)、RAMPS(根治性順行模塊化胰脾切除術)等，不但涉及胰腺的解剖，同時涉及血管的切除或裸化，要求腹腔鏡下操作更加精細、穩定。

腹腔鏡胰十二指腸切除手術經過十余年的發展，已有大宗病例報道，且取得了與開腹同等的臨床療效。但達芬奇機器人胰十二指腸切除仍少有文獻報道，已報道的病例數較少。本中心劉榮教授團隊目前已完成一千余例達芬奇機器人胰十二指腸切除術，是國內外最多的病例數，形成了一套特有的手術路徑[16]，即經足側向頭側、經右側向左側，經后方向前方游離的順序進行組織的游離與標本的切除。切除標本的游離主要采用機器人1號機械臂(達芬奇機器人Si系統)的超聲刀。游離十二指腸及胰腺鉤突時，由于超聲刀無法調節方向，部分情況下顯露不足，可能對手術造成困難。胰腺鉤突顯露最大的障礙，來自于橫結腸的干擾。對此，多數情況下可以通過降低右半結腸肝區，降低橫結腸張力，從而易于顯露胰腺鉤突部；部分肥胖患者仍顯露困難時，可以借助劉榮教授提出的“R”孔進行顯露及游離胰腺鉤突部，即采用鉤突優先的方式，打開Kocker切口后，顯露腸系膜上動脈根部，根據腸系膜上動脈根部而顯露腸系膜上動脈的全程，以此為標記，進行鉤突的離斷。在進行消化道重建時，劉榮教授提出“301”式胰腸吻合，進行遠端胰腺斷面的3針交錯式捆綁，增加斷面的張力，減少縫合中對胰腺組織的切拉損傷，同時增加了吻合的牢固性[17]。胰腸吻合采用單層的連續縫合方法，減少了胰腸吻合的手術時間。膽腸的單層提拉式吻合，更是簡單易行。對于胃腸吻合，劉榮教授提出了經“L”孔的吻合方法，即經腸系膜血管的左側打開橫結腸系膜，顯露空腸后上提，與胃后壁進行吻合，減少了對結腸的翻動帶來的影響；另一方面，機器人手臂活動范圍有限，不適合較大范圍內的移動，通過“L”孔的胃腸吻合，降低了手術的難度[18-19]。

達芬奇機器人在其他胰腺外科手術中的應用也展現了其優越性。RAMPS手術在胰腺癌根治性手術中能夠很好的提高腫瘤的R0切除率，改善患者長遠預后[20],但因其手術需要過多的顯露腸系膜上動脈、肝動脈、腎動脈、腎靜脈等血管結構，對于解剖的穩定性與準確性提出了較高的要求[21],機器人下放大的手術視野及精細的手術操作，保證了該類復雜手術的開展。此外，機器人下行血管吻合技術相較于腹腔鏡也有了很大發展，使微創治療局部血管侵犯的胰腺腫瘤得以實現。Beane等[22]報道了50例機器人下胰十二指腸聯合血管切除重建患者，證實了機器人下進行血管操作安全可行；研究還提出經過35例的血管重建病例后，術者即可以度過學習曲線，這一點優于腹腔鏡下血管重建技術。

3 達芬奇機器人在膽道外科中的應用與創新

雖然腹腔鏡膽囊切除開展最早，但膽道外科的微創化治療發展之路卻最為艱難。膽道外科手術中，惡性腫瘤主要為高位的肝門部膽管癌，且往往伴右肝門鄰近的血管侵犯。尤其是ⅢA型(Bismuth分型)肝門部膽管癌以及膽囊頸部癌伴肝總管侵犯時，往往伴右肝門血管的侵犯，從而增加了手術難度，這也是膽道外科微創化進展緩慢的主要因素之一。肝門部膽管癌根治術多數情況下需要聯合肝葉切除，以及肝門部膽管成型后吻合[23-24]。在狹小空間進行精細操作對于腹腔鏡技術有較大難度，但這恰恰是機器人技術的優勢，其可以在狹小空間進行精細而穩定的縫合與打結，克服了膽道外科中的手術難題，有利于膽道外科疾病的微創化治療。Li等[25]報道了單中心48例行機器人肝門部膽管癌根治性術患者，平均手術時間276 min，術中平均出血量150 ml，總并發癥發生率為58%，主要并發癥發生率為10.4%，無30 d內臨床死亡病例，與開腹手術相比臨床療效相當，相關結論有待更大規模臨床研究進一步探討。

4 達芬奇機器人在肝膽胰外科的發展前景

目前，達芬奇機器人技術在外科領域中的優勢已經顯現，但因耗材昂貴，限制了其在國內的推廣[26]。機器人在肝膽胰外科領域中的應用拓寬了腹腔鏡技術的適應證，在肝S7、S8段切除以及肝全尾葉切除中均有很好的表現。同時，機器人能夠很好地完成血管的切除重建，對于胰腺腫瘤及膽道腫瘤伴有血管侵犯能夠有效開展微創化治療。

機器人技術開展早期面臨的困難主要是由于術者對機器人設備不熟悉，未經過良好的技術培訓，在操作中未能了解其不足，如達芬奇系統無力反饋的缺點，在加持組織或牽拉中不能很好地識別組織的張力，導致不必要的組織損傷。因此，在早期開展達芬奇機器人肝膽胰手術時，一方面要求配備一個配合默契的手術團隊，另一方面還要配備一個經驗豐富的專家進行手術指導，具備上述開展條件后，先行模仿大型中心現行模式開展機器人肝膽胰手術，再積累經驗，總結手術特點。

在未來發展中，隨著對達芬奇機器人設備不斷深入的認識與學習，肝膽胰外科微創化手術的適應證將進一步擴展，達芬奇機器人的臨床應用占比也將顯著提升，開腹或腹腔鏡手術將主要應用于特別復雜手術或進行腹腔探查、組織活檢或類似肝左外葉切除等簡單的手術操作中，多術式齊頭并進，各顯其能。