腦梗死臨床特點及診治方法

1 流行特點

腦梗死為腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦血管疾病(又稱腦卒中)是當今人類病死率最高的三大疾病之一，其中80%為缺血性腦卒中。缺血性腦卒中主要包括短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack, TIA)、腦梗死和腦栓塞。國內外報道數據不一，但缺血性腦卒中仍以腦梗死居多，由于腦血管疾病具有高發病率、高殘障率、高病死率，因此及時確診、早期積極治療和康復訓練顯得尤為重要。同時針對腦梗死的危險因素積極開展預防工作，可降低其發病率。

腦梗死根據發病的時間一般分為急性腦梗死、腦梗死恢復期和腦梗死后遺癥期，根據臨床癥狀又可分為無癥狀腦梗死和癥狀性腦梗死。急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。腦梗死急性期的劃分時間尚不統一，一般指發病后2周內。近年研究顯示，我國住院的急性腦梗死患者發病后1個月時病死率為3.3%～5.2%，3個月時病死/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率為11.4%～15.4%，病死/殘疾率為33.4%～44.6%。

2 發病機制

腦梗死的病因主要為血液供應障礙，血管壁、血液成分和血壓的改變均可造成腦供血動脈缺血，其中最常見的是腦動脈粥樣硬化，其次是各種原因造成的腦栓塞。動脈粥樣硬化性腦梗死是因腦部供應動脈病變引起腦局部血流量減少及側支循環血流量的代償性增加所致，動脈粥樣硬化和血栓形成并不一定使腦血流量減少，腦血流量減少也不一定就發生腦梗死，即使發生了腦梗死也并不一定就引起臨床癥狀。因為腦部動脈病變和功能障礙的程度還要取決于血供不足發生的快慢與時間的長短，受損區域范圍以及個體血管結構形式和側支循環的有效性等因素。目前關于腦梗死的病因分型以TOAST分型或我國的CISS分型為主。

3 臨床表現

腦梗死的臨床表現主要有兩種，一為某一腦血管閉塞后造成的該血管供血區腦神經損害癥狀和體征，可以結合梗死部位的功能損害表現來判定病損部位，如果再結合頭顱CT或MRI、數字減影血管造影等檢查，則準確性更高;另一種為腦梗死的臨床征象。腦梗死可發生于任何年齡段人群，動脈硬化性腦梗死常發生于50歲以上人群,病前有25%左右患者有TIA病史。患者多在安靜休息狀態或睡眠中發病，日晨醒來或半夜醒來發現半身肢體癱瘓等現象，局灶癥狀可在數小時或數天內進行性加重。患者一般意識清楚，極少部分在起病初期有短暫的不同程度的意識障礙，可有糖尿病、高血壓病、冠心病等其他血管病病史，腦脊液檢查可正常。腦梗死發生后2～24 h內CT掃描可陰性，24～48 h后阻塞血管分布區會出現吸收值降低的低密度區。腦梗死患者MRI檢查更易發現梗死區，特別在腦干或小腦區，梗死區內可呈現T1加權低信號區、T2加權高信號區，尤其是DWI序列可早期發現新發的梗死病灶。

4 診斷標準

腦梗死診斷標準：①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續時間不限或持續24 h以上；④排除非血管性病因；⑤頭顱CT或MRI檢查排除腦出血。診斷流程：第一步，判斷是否為腦卒中，排除非血管性疾病；第二步，判斷是否為缺血性腦卒中，行頭顱CT/MRI檢查排除出血性腦卒中；第三步，據神經功能缺損量表評估腦梗死嚴重程度；第四步，確定是否行溶栓治療，核對治療適應證和禁忌證；第五步，參考TOAST標準，結合病史、實驗室檢查結果、影像學檢查資料確定病因分型。