腦梗死臨床特點(diǎn)及診治方法

1 流行特點(diǎn)

腦梗死為腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦血管疾病(又稱腦卒中)是當(dāng)今人類病死率最高的三大疾病之一，其中80%為缺血性腦卒中。缺血性腦卒中主要包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)、腦梗死和腦栓塞。國(guó)內(nèi)外報(bào)道數(shù)據(jù)不一，但缺血性腦卒中仍以腦梗死居多，由于腦血管疾病具有高發(fā)病率、高殘障率、高病死率，因此及時(shí)確診、早期積極治療和康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。同時(shí)針對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)因素積極開展預(yù)防工作，可降低其發(fā)病率。

腦梗死根據(jù)發(fā)病的時(shí)間一般分為急性腦梗死、腦梗死恢復(fù)期和腦梗死后遺癥期，根據(jù)臨床癥狀又可分為無癥狀腦梗死和癥狀性腦梗死。急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。腦梗死急性期的劃分時(shí)間尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示，我國(guó)住院的急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月時(shí)病死/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率為11.4%～15.4%，病死/殘疾率為33.4%～44.6%。

2 發(fā)病機(jī)制

腦梗死的病因主要為血液供應(yīng)障礙，血管壁、血液成分和血壓的改變均可造成腦供血?jiǎng)用}缺血，其中最常見的是腦動(dòng)脈粥樣硬化，其次是各種原因造成的腦栓塞。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是因腦部供應(yīng)動(dòng)脈病變引起腦局部血流量減少及側(cè)支循環(huán)血流量的代償性增加所致，動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成并不一定使腦血流量減少，腦血流量減少也不一定就發(fā)生腦梗死，即使發(fā)生了腦梗死也并不一定就引起臨床癥狀。因?yàn)槟X部動(dòng)脈病變和功能障礙的程度還要取決于血供不足發(fā)生的快慢與時(shí)間的長(zhǎng)短，受損區(qū)域范圍以及個(gè)體血管結(jié)構(gòu)形式和側(cè)支循環(huán)的有效性等因素。目前關(guān)于腦梗死的病因分型以TOAST分型或我國(guó)的CISS分型為主。

3 臨床表現(xiàn)

腦梗死的臨床表現(xiàn)主要有兩種，一為某一腦血管閉塞后造成的該血管供血區(qū)腦神經(jīng)損害癥狀和體征，可以結(jié)合梗死部位的功能損害表現(xiàn)來判定病損部位，如果再結(jié)合頭顱CT或MRI、數(shù)字減影血管造影等檢查，則準(zhǔn)確性更高;另一種為腦梗死的臨床征象。腦梗死可發(fā)生于任何年齡段人群，動(dòng)脈硬化性腦梗死常發(fā)生于50歲以上人群,病前有25%左右患者有TIA病史。患者多在安靜休息狀態(tài)或睡眠中發(fā)病，日晨醒來或半夜醒來發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓等現(xiàn)象，局灶癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)進(jìn)行性加重。患者一般意識(shí)清楚，極少部分在起病初期有短暫的不同程度的意識(shí)障礙，可有糖尿病、高血壓病、冠心病等其他血管病病史，腦脊液檢查可正常。腦梗死發(fā)生后2～24 h內(nèi)CT掃描可陰性，24～48 h后阻塞血管分布區(qū)會(huì)出現(xiàn)吸收值降低的低密度區(qū)。腦梗死患者M(jìn)RI檢查更易發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)，特別在腦干或小腦區(qū)，梗死區(qū)內(nèi)可呈現(xiàn)T1加權(quán)低信號(hào)區(qū)、T2加權(quán)高信號(hào)區(qū)，尤其是DWI序列可早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)的梗死病灶。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限或持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤頭顱CT或MRI檢查排除腦出血。診斷流程：第一步，判斷是否為腦卒中，排除非血管性疾病；第二步，判斷是否為缺血性腦卒中，行頭顱CT/MRI檢查排除出血性腦卒中；第三步，據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度；第四步，確定是否行溶栓治療，核對(duì)治療適應(yīng)證和禁忌證；第五步，參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查資料確定病因分型。