補腎活血壯骨法聯合PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效的Meta分析

謝晉寧 石樹培

【摘 要】 目的：系統評價補腎活血壯骨法聯合PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data、VIP數據庫，查找有關補腎活血壯骨法聯合PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的隨機臨床對照研究，檢索時限為建庫至2020年2月。由2個評價員獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評價后，采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。結果：最終納入11個RCT試驗，共計768例患者。補腎活血壯骨法組在改善髖關節功能[MD=1.95，95%CI（0.11，3.78），P=0.04]，減輕疼痛[MD=-1.39，95%CI（-2.74，-0.05），P=0.04]和縮短骨折愈合時長[MD=-0.81，95%CI（-1.54，-0.09），P=0.03]方面均優于抗骨質疏松西藥組，而對于骨代謝指標（BALP、TRACP5b）、骨密度T值、血清Ca2+濃度方面，差異無統計學意義。結論：補腎活血壯骨法聯合PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折能取得更好療效。受文獻數量和質量影響，此結論仍需更多高質量研究予以證明。

【關鍵詞】 補腎活血壯骨法;PFNA;骨質疏松;股骨粗隆間骨折;Meta分析

【中圖分類號】R274.1?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）20-0073-05

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，患有骨質疏松癥的老年人更易發生粗隆間骨折。該骨折占髖部骨折60%～70%，其致死率和致殘率較高[1]。目前抗螺旋型股骨近端髓內釘（Proximal Femoral Nail Antirotation， PFNA）是高齡患者首選的治療方式[2]，雖可有效固定骨折，但仍存在失負重加劇骨質疏松，術后愈合緩慢等問題。因此，對于骨質疏松性股骨粗隆間骨折的患者，除了早期進行手術治療外，抗骨質疏松的治療尤為重要。抗骨質疏松治療通常采用鈣劑、維生素D類和二膦酸鹽類等藥物，上述藥物能夠阻止骨吸收，但其療效單一，對骨形成的作用較小[3]。而中藥具有多成分、多途徑、多靶點、協同增效的整體作用特點[4]， 在治療骨折相關疾病方面具有獨特的作用，已被廣泛應用于骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床治療[5]。然而目前尚無相關系統評價，為此，本研究運用Meta分析的方法評價補腎活血壯骨法治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效，以期臨床決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索美國醫學在線（PubMed）、荷蘭醫學文獻數據庫（EMbase）、國際循證醫學圖書館（The Cochrane Library）、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Data）和維普數據庫（VIP），搜集有關補腎活血壯骨法聯合PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間有效性的RCT，檢索時限均從建庫至2020年2月。檢索語言為中、英文;采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文數據庫檢索式為：“粗隆間骨折”OR“轉子間骨折”AND“”骨質疏松”OR“骨疾病”OR“骨密度”AND“股骨近端防旋髓內釘”OR“PFNA”AND“補腎活血壯骨”OR“補腎祛瘀壯骨”。英文數據庫檢索式為：（ intertrochanteric fractures OR extracapsular hip fractures） AND （Osteoporosis OR Bone metabolism） AND （proximal femoral nail antirotation OR PFNA） AND （Chinese medicine compound OR traditional Chinese medicine）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），發表語言形式為中文或者英文，無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.2.2 研究對象 診斷為骨質疏松性股骨粗隆間骨折的患者，其年齡、性別、種族不限。骨質疏松性診斷標準參照如下：《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第3稿·2014版）》[6]、《骨質疏松骨折診療指南》[7]、《臨床診療指南·骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》[8]推薦世界衛生組織（WHO）的診斷標準：骨密度較正常人群降低2.5個標準差以上。股骨粗隆間骨折診斷標準參照如下：《中醫骨傷科病證診斷療效標準ZY/T001.9-94中華人民共和國中醫藥行業標準》[9]中股骨粗隆間骨折的診斷標準、《實用骨科學》中股骨粗隆間骨折的診斷標準。

1.2.3 干預措施 治療組為補腎活血壯骨類方藥聯合PFNA和抗骨質疏松西藥，對照組為PFNA聯合與治療組相同的抗骨質疏松西藥。

1.2.4 結局指標 骨代謝指標：①骨堿性磷酸酶（BALP）;②抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP5b）;③Harris髖關節功能評分;④骨折愈合時長;⑤疼痛視覺模擬量表評分（VAS）;⑥骨密度T值;⑦血清鈣（Ca2+）濃度。

1.2.5 排除標準 ?①非中、英文文獻;②重復發表的文獻;③數據明顯異常或無法提取的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2個評價員獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對。篩選文獻時先閱讀文題及摘要，排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入，如遇分歧，請第3個評價員協助判斷。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，如第一作者及發表時間等;②研究對象的基線特征，包括各組樣本數、患者年齡和性別;③干預措施的具體細節（頻率、周期）;④偏倚風險評價的關鍵要素;⑤所關注的結局指標數據。

1.4 文獻質量評價 由2個評價員依據改良Jadad評分量表[10]的評價標準，分別評價本次研究所納入的文獻方法學質量。該量表總分一共為7分，評價總得分為0～3分屬低質量，4～7分屬高質量。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行統計。計數資料采用相對危險度（Relative Ratio，RR）作為效應量，計量資料采用均數差（Mean Difference，MD）作為效應量，各效應量均提供其95%可信區間（Confidence Interval，CI）進行統計分析。采用卡方檢驗（檢驗水準為α=0.1）和I2檢驗對各試驗間的異質性進行評價，若I2≤50%，P>0.1，則認為多個同類研究具有同質性，結果的測量選擇固定效應模型（FEM）分析;若P≤0.1或I2>50%，則選擇隨機效應模型（REM）分析。應用軟件繪制漏斗圖分析發表偏倚。采用選擇模型分析法，對比兩種效應計算所得結果以進一步評估結果穩健性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢納入文獻472篇，逐層篩選后，最終納入11個RCT[11-21]，共計768例受試者。篩選文獻流程及結果詳見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征見表1。

2.3 質量評價 采用改良Jadad評分量表對納入的11項研究進行評估。結果顯示有2項為高質量研究，其余9項為低質量研究。由于手術療法治療方式特殊，難以對研究人員及受試者施盲，導致盲法的風險評估均為高風險。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 治療前后BALP差值 共納入6個RCT[11，12，14，17-19]，包含432例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，抗骨質疏松西藥組與補腎活血壯骨法組相比，治療前后BALP差值，差異無統計學意義[MD=8.86，95%CI（-0.28，17.99），P=0.06]（表3）。

2.4.2 治療前后TRACP5b差值 共納入3個RCT[12，14，18]，包含164例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，抗骨質疏松西藥組與補腎活血壯骨法組相比，治療前后TRACP5b差值，差異無統計學意義[MD=-0.93，95%CI（-2.68，0.81），P=0.30]（表3）。

2.4.3 治療前后Harris髖關節功能評分差值 共納入5個RCT[11，13，16，19，21]，包含308例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，與抗骨質疏松西藥組相比，補腎活血壯骨類方藥+抗骨質疏松西藥組中患者治療后改善髖關節活動功能更有優勢[MD=1.95，95%CI（0.11，3.78），P=0.04]（表3）。

2.4.4 骨折愈合時長 共納入3個RCT[11，13，15]，包含196例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與抗骨質疏松西藥組相比，補腎活血壯骨類方藥+抗骨質疏松西藥組中患者骨折愈合時長更短[MD=-0.81，95%CI（-1.54，-0.09），P=0.03]（表3）。

2.4.5 治療前后VAS評分差值 共納入5個RCT[13，14，16，19，21]，包含284例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，與抗骨質疏松西藥組相比，補腎活血壯骨類方藥+抗骨質疏松西藥組中患者治療后VAS評分更低[MD=-1.39，95%CI（-2.74，-0.05），P=0.04]（表3）。

2.4.6 治療前后骨密度T值差值 共納入5個RCT[15，16，18，20，21]，包含338例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，抗骨質疏松西藥組與補腎活血壯骨法組相比，治療前后骨密度T值差值，差異無統計學意義[MD=0.02，95%CI（-0.05，0.10），P=0.57]（表3）。

2.4.7 治療前后血清Ca2+濃度差值 共納入3個RCT[11，13，16]，包含178例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，抗骨質疏松西藥組與補腎活血壯骨法組相比，治療前后血清Ca2+濃度差值，差異無統計學意義[MD=-0.03，95%CI（-0.18，0.12），P=0.66]（表3）。

2.5 發表偏倚分析 針對治療前后Harris髖關節功能評分結局指標進行發表偏倚評估，結果顯示各研究左右不對稱，提示存在發表偏倚的可能性比較大。其他結局指標，由于納入文獻質量偏低，故未進行發表偏倚檢測，見圖2。

2.6 敏感性分析 采用隨機效應模型和固定效應模型分析結局指標，評估其合并的MD值、RR值結果較為接近，未被逆轉，說明研究結果穩定性較好，見表4。

3 討論

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折的患者也逐年上升。而老年人骨質疏松是引起股骨粗隆間骨折的主要危險因素之一。老年粗隆間骨折單純內固定術后如忽視原發疾病骨質疏松癥的治療，仍存在較高的骨折風險[22]。因此，術后選擇適當的藥物促進骨折愈合及治療骨質疏松是非常重要。

中醫學認為，骨質疏松癥屬“骨痹”“骨痿”范疇。“腎主骨生髓”;“腎實則骨有生氣”可見腎虛與骨質疏松癥發生發展最為密切。老年股骨粗隆間骨折為本虛標實之證，具有“肝腎虧虛，骨萎筋軟，跌仆易致骨斷筋傷”的病理特點，中醫辨證以腎虛血瘀為主[23]。故治療的關鍵在于標本兼治，活血化瘀與補腎壯骨同時進行。研究表明[24]，補腎壯骨活血法可改善血流變學及血液循環，通過調節骨代謝，從而加快骨折的愈合，縮短骨密度的改善時間，有利于患者術后恢復。

本Meta分析的結果表明，與術后單純使用抗骨質疏松西藥相比，聯合使用補腎活血壯骨法可縮短骨折愈合時長，減輕疼痛及改善髖關節活動功能，而對于骨代謝指標（BALP、TRACP5b）、骨密度T值和血清Ca2+結局指標的差異數值雖較優，但差異無統計學意義。說明補腎活血壯骨法可減輕患者疼痛和改善功能活動，但骨質疏松癥屬自然衰老，此法只能延緩病情進展而逆轉骨質疏松。漏斗圖結果顯示左右不對稱，提示存在一定的發表偏倚。敏感性分析結果顯示本研究結果穩定性較好。但是，本研究結果仍存在一定局限性，研究質量普遍偏低，盲法與隱藏分配均未使用，異質性和符合因素可能扭曲了分析，發表偏倚也可能影響分析。這些因素限制了結果的準確性，因此對結果的解釋要保持謹慎的態度。

綜上所述，現有證據表明補腎活血壯骨法聯合PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折能取得更好療效。受文獻數量和質量影響，此結論仍需更多高質量研究予以證明。

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（收稿日期：2020-06-04 編輯：劉斌）

基金項目：

作者簡介：謝晉寧（1995-），男，漢族，碩士，研究方向為中醫骨傷科學。E-mail：renpan760031137@163.com

通信作者：石樹培（1967-），男，碩士，教授、主任醫師、碩士研究生導師，研究方向為中醫骨傷的臨床與基礎研究。E-mail：shishupei@126.com