運用集束化護理策略預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究

張曉霞 喬俊 李剛

【摘要】目的 探討運用集束化護理策略預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的效果。方法 選擇2019年1月～2019年12月股骨骨折行全髖關節置換術的患者通過隨機采樣法進行分組，對照組1采用基本預防+物理治療，對照組2采用基本預防+藥物治療，實驗組采用集束化護理策略。觀察3組患者術后14天內下肢深靜脈血栓發生率。結果 實驗組術后下肢深靜脈血栓發生率為6.19%，顯著低于對照組1和對照組2，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 運用集束化護理策略預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成效果顯著，加速康復，患者滿意。

【關鍵詞】集束化護理;全髖關節置換術;下肢深靜脈血栓

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.26..02

下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈中非正常凝集，使靜脈腔堵塞而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。是全髖關節置換圍術期常見的并發癥之一。若治療不及時輕者增加患者疼痛，重者血栓脫落阻塞于重要臟器，如肺栓塞、腦栓塞等嚴重危及生命的并發癥[2]。預防DVT形成與血液的高凝狀態、術中創傷及制動因素、術后疼痛等相關，中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中已明確指出有效預防血栓的相關措施，但單一預防措施不足以有效預防DVT的發生[3]。集束化護理是基于證據、運用循證醫學方法，將已證實有效的一系列操作、治療、護理等干預措施，集合在一起所形成的護理方案[4]。本研究中集束化護理理念是將各項有效預防DVT的措施更加具體化和規范化的集合在一起，內容包括準確的評估、系統的健康教育、早期功能鍛煉、超前鎮痛、物理預防、藥物預防、質量控制管理等一系列措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選擇2019年1月～2019年12月股骨骨折符合全髖關節置換術要求的患者通過隨機采樣法進行分組，對照組1患者81例，男性43例，女38例，平均年齡（72.3±2.5）歲，對照組2患者78例，其中男36例，女42例，平均年齡（74.5±3.3）歲，實驗組患者85例，其中男39例，女46例，平均年齡（74.1±2.8）歲。 骨折類型：股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折。本研究獲得醫院倫理委員會批準，參與患者均知情同意。

納入標準：（1）新鮮閉合性骨折;（2）單側單次全髖關節置換手術;（3）年齡45～90歲。（4）無嚴重心血管疾病、糖尿病，術前檢查無下肢深靜脈血栓形成，D-二聚體值小于200 ug/L。

排除標準：（1）發生DVT后未遵囑治療者;（2）有抗凝禁忌證，或有出血傾向停用抗凝治療;（3）術前檢査發現DVT或凝血時間異常包括血小板不在正常范圍的患者;（4）術后3 d內無法下地行走的患者;（5）多發骨折;（6）病理性骨折;（7）依從性差，不遵醫囑，合并精神疾病和神經系統疾病的患者。

1.2 方法

三組患者均在靜吸復合全身麻醉下行全髖關節置換術，術中順利，手術時間在2小時以內，手術醫生固定，主刀醫生均為高年資主任醫師，術中均不使用骨水泥，術中出血量在200～300 mL，無輸血。

對照組1采用基本預防+物理治療，比如防靜脈血栓知識宣教;術后抬高患肢;戒煙、戒酒;使用足底靜脈泵qd或bid。對照組2采用基本預防+藥物治療，比如防靜脈血栓知識宣教;術后抬高患肢;戒煙、戒酒;術后12～24小時使用低分子肝素鈣或低分子肝素鈉。

實驗組采用集束化護理策略，具體措施如下：（1）患者在入院后立即啟動下肢深靜脈血栓預防方案，對患者進行全面的評估，（2）做好心理護理，取得患者的配合，（3）加強健康教育，盡早進行功能鍛煉，掌握股四頭肌鍛煉、踝泵運動的方法，每天做3次，每次20～30分鐘;提倡高維生素、高蛋白、低脂肪、低糖、低鹽、低膽固醇飲食，每日飲水量>2000 mL，晨起、睡前每次必須飲水300 mL。（4）使用藥物超前鎮痛：患者一入院就遵醫囑口服氨酚曲馬多片或洛索洛芬鈉片，每日三次，每次1片，直到手術前一天，術后進食后繼續服用，疼痛在口服藥控制不佳時可臨時肌肉注射止痛藥物。使患者疼痛評分控制在無痛到輕度疼痛之間。（5）患者下肢抬高20～30度， 避免膝下墊枕和過度屈曲，術后24 h可抬高肢體30～40度。（6）行物理治療：雙下肢足底靜脈泵治療，每日2次，每次40分鐘。人力擠壓腓腸肌每日3次，每次30分鐘，兩種方法交替進行。（7）藥物治療：注射用低分子肝素鈉5000 u皮下注射每日一次至術前12小時停用，術后8小時開始使用注射用低分子肝素鈉5000 u皮下注射，以后每日一次，至到出院。（8）圍手術期補液適度，整個補液量在1500 mL，避免脫水增加血液的粘稠度。（9）做好質量控制管理，護士長為質量控制主要負責人，每周抽查質控情況，下設2名組長為血栓防控員，負責每日護理措施落實的質量督導，責任護士負責每日各項護理措施的落實。

1.3 觀察指標

術前、術后2周用彩色多普勒超聲評價有無DVT發生， 統計各組DVT的發生數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用x±s表示，組間差異性比較采用方差分析檢驗和獨立樣本t檢驗;等級資料采用百分率表示，組間差異性比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。組間差異多重比較，以P<0.017為差異有統計學意義。

2 結 果

三組患者的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

三組患者DVT發生情況比較：實驗組DVT發生率為6.19%，對照組1（17.39%），對照組2（11.59%），差異有統計學意義（x2=12.508，P<0.05）。多重比較，對照組1和對照組2比較，x2=1.060，P=0.303，P﹥0.017，無統計學意義，對照組1和實驗組比較，x2=13.092，P=0.000，P<0.017，有統計學意義，對照組2和實驗組比較，x2=5.891，P=0.015，P<0.017，有統計學意義。見表1。

3 討 論

隨著人口老齡化和社會經濟的發展，跌倒、車禍傷所致的髖部骨折事件不斷上升，全髖關節置換術也隨之增多。全髖關節置換術常見的并發癥有術后感染、假體脫位、DVT等[5]，其中DVT發生后的危害不容忽視。Zhang等[6]對963例中國髖、膝關節置換患者的分析表明，DVT總發生率為17.96%。如DVT處理不及時，會造成栓子脫落，如肺栓塞、出血，不僅會影響患者的治療及預后效果，還會有生命危險。

集束化護理是把一系列有循證基礎的治療及護理措施集合在一起[7]，目的在于早期識別和干預，避免或減少DVT的發生。本研究是將預防DVT的各種有循證證據的有效措施集合在一起，并使各項措施發揮最大作用，從而顯著降DVT的發生率。

本研究在護理措施中提到的超前鎮痛、物理治療、藥物治療均在相應報道中證實。有文獻報道，術后疼痛可使血小板活化程度增高，凝血時間縮短，機體處于高血凝狀態[8]，增加血栓發生風險。所以良好的鎮痛效果能顯著降低并發癥的發生率[9]，患者在處于輕度疼痛或無痛狀態下才能很好的配合早期康復鍛煉，早期的康復鍛煉不僅可以促進患者功能恢復，同時也減少了血栓等并發癥的發生。有研究結果顯示，目前臨床應用廣泛、效果確切的預防措施是圍手術期皮下注射低分子肝素[10]，當然低分子肝素的使用存在出血風險，該研究嚴格把控風險，藥物實施安全有效，尚未出現大出血風險。

據報道，物理、藥物單獨應用可有效減少DVT的發生，而藥物聯合物理預防可進一步降低DVT的發生率[11]，該實驗組采用集束化護理管理策略，將有效措施綜合運用，更加有效的達到了預防DVT發生的目的，達到了更好的手術療效，提高了患者的生活質量。但該研究存在一些不足，由于樣本量少，無法更精確的根據評分級別采取不同的護理措施分析各組的數據，隨訪時間不夠，僅評估術后2周下肢靜脈情況，未追蹤遠期DVT的癥狀及發生率，有待于進一步研究。

參考文獻

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