“農集區”失能老人居家照護需求協作模式
——基于生態系統理論視角

左 敏，胡 鵬

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 611137；2.四川師范大學，四川 成都 610066）

一、引言

隨著我國經濟社會的快速發展進步，城市化進程的不斷加快，廣大的農村地區被卷入并逐漸融入城市化的進程中。原來的村莊被撤并，許多城鄉接合部農民在政府的主導下被集中安置到社區居住，形成“農集區”，并由此導致“農集區”社區的數量不斷增加[1]。另一方面，我國已經進入老齡化社會。我國社會的老齡化問題突出表現在“空巢化”“高齡化”和“失能化”[2]。中國老齡科學研究中心發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》顯示，預計到2015年，我國部分失能和完全失能老人將達4000萬，占老年人口的19.5%[3]。如此巨大的失能老人群體對于我國養老服務供給體系是一次強烈的沖擊與考驗。

基于這兩種背景，“農集區”失能老人群體的養老問題變得尤其顯著。“農集區”老年人受原本生活方式和思想意識等的影響，更愿意在家里養老。然而，在失地過程中，社區中的青壯年失去了經濟來源，紛紛外出打工，家庭養老的功能不斷弱化，尤其是失能老人的養老情況更加糟糕。加之我國養老保障制度發展不完善，“農集區”失能老人主要按照最低社會保障水平領取養老金，保障能力較弱，大多無法滿足老年人的需要。

目前我國發展了機構養老、家庭養老、社區居家養老等多種養老模式。結合“農集區”的實際情況，相對于家庭養老和機構養老而言，社區居家養老更能滿足失能老人多元化的服務需求。但是，從目前失能老人實行社區居家養老的情況來看，仍然存在諸多問題。這種情況下，有針對性的探索和建設“農集區”社區居家養老的模式十分重要。本文擬以成都某“農集區”社區為例，探索失能老人社區居家養老照護的協作模式，以達到完善社區居家養老服務模式，并促進社會養老保障體系的建設的目的。

二、理論框架

（一）生態系統理論

生態系統理論的創始人布朗芬布倫納（Bronfenbrenner）首次將生態學的知識運用到人類行為的研究中。他認為個體在發展過程中并不是孤立的存在，而是能動地與周圍環境相互依賴、相互作用[4]。個體是在與他們的家庭、學校、社區以及社會密切的互動關系中生存與發展的。布朗芬布倫納將個體的生態系統劃分為微觀系統、中間系統、外在系統和宏觀系統。微觀系統指個體親身接觸和產生體驗的環境，如家庭、學校、同輩群體等；中間系統指個體所處的兩個或兩個以上微觀系統之間的相互關系，如社區與家庭之間、學校與家庭之間、家庭與鄰居之間的相互聯系；外在系統指個體不直接接觸或參與，但可以對個體產生直接或間接影響的系統，如社區的福利服務、大眾傳播媒介等；宏觀系統是指個體所在的整個社會組織、機構和文化背景，如社會形成的經濟、文化、社會結構等。前三個生態系統均存在于這個宏觀系統中[5]。失能老人處在社會的大環境中，與自己的家庭、左右鄰里、社區服務機構等發生著關系，這些都是生態系統中的一部分。人的發展生態學理論對我們探究處于不同社區文化生態中的失能老人的社區居家養老模式有重要的指導作用。

（二）基于生態理論的需求與協作模式分析框架

不同地域性的宏觀生態環境對家庭、社區等有著直接的制約和影響，家庭與家庭、家庭與社區之間也相互聯系。生在不同生態系統下的失能老人社區居家養老照護的模式不能“千人一面”、生搬硬套，而應考慮具體地域性宏觀環境及其影響下的環境差異。根據發展生態學理論，個體所處的宏觀環境是通過微觀環境而起作用的。“農集區”失能老人的微觀環境主要包括家庭、同輩群體和社區。

在理論分析的基礎上，基于“農集區”失能老人的生態系統環境的分析，失能老人社區居家養老照護的協作系統包括：（1）失能老人及其在醫療健康、生活照料和精神慰藉上的需求構成的內在系統；（2）以社區為核心，包括家庭和同輩群體，及其相互關系和影響構成的中間系統；以社會工作為依托，整合來自地區資源如高校、媒體、志愿者等不同層次的資源，通過政府進行規范引導的外在系統。見圖1。本文以此系統框架發展調查問卷和訪談指南。

圖1 失能老人社區居家養老照護需求與協作模式分析理論框架

三、實證調查與分析方法

（一）問卷調查

1.資料來源

本研究將失能老人定義為“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標，1項以上做不到的老人”。據此定義，通過查閱社區檔案，整群抽取成都市某“農集區”255名失能老人，由經過統一培訓的調查員進行訪談式調查，共收到有效問卷246份，問卷有效率96.47%。

2.調查內容

調查使用自編問卷，內容涉及失能老人的包括人口學信息、家庭結構、經濟水平等在內的基本情況，及失能老人在生活照料、醫療康復和精神慰藉三方面的需求及照護情況。

3.分析方法

本文采用描述性統計學方法，計算平均數、標準差、率、比等指標，并繪制雷達圖。數據分析軟件采用SPSS17.0。

（二）訪談調查

從問卷調查對象以抽簽的方式隨機抽取16名失能老人，分兩組進行焦點小組訪談，進一步了解其照料上的需求，并探討中間系統、外在系統以及宏觀系統中各要素協作形式及失能老人的主觀感知。選取8名社區工作人員進行焦點小組訪談，了解實際工作中圍繞著失能老人照料需求諸要素之間的協作活動及相關機制。

四、研究結果

（一）調查樣本的基本情況

基本情況如下：男46.34%，女53.66%。文化程度：小學及以下71.95%，初中23.17%，高中（或中專）4.88%。年齡：60～69歲45.12%、70～79歲41.46%、80歲及以上13.41%。婚姻：已婚且配偶健在52.44%，已婚喪偶39.02%，分居或離異6.1%，未婚2.44%。職業：企事業單位工作者25.61%，農民59.76%，工商業服務人員4.88%，其他9.76%。居住情況：與配偶同住50%，與子女同住35.37%，獨居9.76%，其他4.88%。主要經濟來源：離退休金24.04%，子女供養24.04%，養老保險34.62%，政府救助13.46%，其他3.84%。其中，月收入1 000元以下的30.48%，1000元-2000元的36.58%，2000元以上的24.39%。

（二）失能情況與照護需求

調查發現，失能老人身體狀況欠佳，大多數是失能并伴有各類慢性疾病。前5位疾病依次是：其他類（28.69%）、骨關節疾病（18.85%）、高血壓（14.75%）、腦血管疾病（13.93%）、糖尿病（10.66%）。通過生活自理能力量表（簡稱ADL）對其進行聚類分析，將失能老人分成了3組，具體見表1。該量表由軀體生活自理量表（簡稱PSMS）和工具性日常生活活動量表（簡稱IADL）構成。在軀體生活自理量表的6個測評項目中，功能受損和下降比例最高的是做飯和使用公共車輛。工具性日常生活活動量表的8個測評項目中，功能受損和下降比例最高的是洗澡和行走。

表1 調查對象自理能力評價分組

失能老人的照護需求根據場所的不同分為居家照護和機構照護，其中機構照護又包括社區福利院、養老院和護理型老年公寓等。如表2所示，86.59%的失能老人選擇居家照護，從失能老人自身意愿來看，繼續在家里接受照護依然是絕大部分居家失能老人最為理想的照護模式。當被問及最希望誰來照護自己時，30.49%的失能老人希望是配偶，48.78%的老人選擇子女，對于失能老人而言，理想的照料者依次是“子女”“配偶”“專職護理人員”“社區居家養老服務者”“其他”“鐘點工和保姆”。從內容上看，失能老人的照護需求分為日常生活照護、醫療康復和精神慰藉三個方面。具體照護需求大小見表3。

表2 失能老人照護場所及照護人員需求

表3 失能老人具體照護需求

（三）失能老人照護供給現狀及滿足情況

農集區失能老人受到家庭和社區的照護。據資料顯示，他們中有67.07%由配偶及子女照護，70.73%的失能老人把配偶及子女作為主要的傾訴對象。同時，社區也提供包括日常生活照料、醫療康復和精神慰藉等在內的照護服務。依據失能老人希望得到的服務和實際得到的匯總數據繪制雷達圖（如圖2，3，4），發現社區提供的日常生活照料和精神慰藉從內容上基本符合老年人的需求，但在服務量上存在明顯不足。醫療健康服務中定期體檢、專業康復訓練、個人衛生護理等方面有提升的必要。

圖2 生活照料

圖3 醫療健康

圖4 精神慰藉

（四）系統要素協作機制問題

焦點小組訪談中，無論是失能老人，還是社區工作人員，受訪者共性的認識為：（1）失能老人在生活照料、醫療健康、精神慰藉等方面有較大的需求；（2）失能老人居家照料是大家的首選，但是涉及資源整合的問題；（3）實踐過程中，客觀存在各個部門之間信息不通、協作不暢、各自為政的局面；（4）適宜的資源整合與協作機制可以提高效果與效率。

五、討論

（一）失能老人社區居家養老照護的生態系統環境及實踐

“農集區”失能老人的微觀環境主要包括家庭、同輩群體和社區。（1）家庭。在該農集區，已婚且配偶健在的失能老人有52.44%，因此有一半的失能老人與配偶居住，還有35.37%的失能老人是與子女同住。家庭為失能老人的生活提供了一個充滿親情、更有愛的心理和物理環境。每個家庭特有的交流方式、日常生活習慣讓失能老人更有安全感。（2）同輩群體。同輩群體是失能老人與他人接觸的主要對象。由于身體的失能，老人與外在環境的溝通和交流變得更少，生活在同一社區的家庭以外的同輩群體成了交往的主要對象。（3）社區。社區是失能老人除家庭以外最常活動的場所。一些重大的社區活動都在此進行。失能老人無法或少有機會接觸到這個區域以外的各種新的或不同的環境及影響，可以說一定程度上社區和家庭就是失能老人的全部生活。

從外在系統看，本研究調查的社區地處成都市某區。作為“中國最佳人居環境”和“國際花園城市”，該區吸引了包括師范學院、醫科院校在內的多所大學在此落戶。近年來，大力發展健康產業，保持經濟社區持續穩定健康發展，連續3年躋身“中國綜合實力百強區”。

健康產業的發展和高等學校的入住，給“農集區”失能老人所處環境的外在系統帶來了更多的機會，表現較為突出的是近年來高校師生團隊介入社區居家養老照護的工作中。如醫學院校師生定期到社區，對老人進行身體檢查、醫療服務、護理技能培訓等，使居家養老服務更加的專業化、科學化、條理化。訪談中發現，失能老人及家人對醫療健康服務與指導、精神慰藉等有很大的需求，但由于各種原因，對高校志愿者的入戶照護和指導有一定程度的排斥心理。高校師生的服務大多處于社區層面，服務活動表面化。與此同時，“農集區”有多個社工組織通過購買政府項目進入社區，專業社會工作者深入每位失能老人家中了解情況，與老人和家人建立了信任。但社工組織往往人員較為緊張，與失能老人及家人建立了信任卻難以提供專業化、細致化的照護服務。

（二）失能老人社區居家養老照護協作模式的探討

根據失能老人的照護需求及供給調查發現，79.27%的失能老人希望由配偶及子女照護，67.07%的老人滿足了需求。在日常生活照料、醫療康復和精神慰藉三方面，家人及社區提供的服務基本滿足了失能老人的需求，只是個別方面存在服務量上的不足。社區失能老人希望獲得且社區提供的服務大多少于希望獲得的服務，一種是社區確實提供的少，如助浴服務、飲食照料等，一種是社區提供了服務但還達不到老人的需求，如定期體檢、專業康復訓練、個人衛生護理與精神慰藉等方面。表明“農集區”在失能老人的社區居家照護上有了很大提高，但在整合資源和利用資源等方面還有較大的進步空間。

“農集區”失能老人大多從傳統農民轉變為市民，他們對房屋、農村生活方式的依賴比其他群體更加明顯。由于生活模式的延續性和傳統養老思想、經濟等的影響，多數會選擇在家接受照護。失能老人的生活空間主要集中在社區、同輩和家庭，傳統的居家養老主要由家人、同輩群體和社區工作人員提供。隨著社會發展和老人需求的多樣化，僅有家人的照料和政府提供的基本照護服務遠不能滿足其需求。而且在“農集區”社區中，失能老人的需求還有它的特殊性。所以結合當地失能老人的需求和相關資源，創建一個多元多樣的社區居家照護服務勢在必行。因此，在充分發揮失能老人所在微觀系統和中間系統作用的基礎上，要多尋求外在系統資源的幫助。各地區的宏觀系統和外在系統可利用資源在層次和內容上不盡相同，該“農集區”可將高校服務團隊通過社會工作為中介進行篩選匹配后進入社區，通過運用個案工作、小組工作、社區工作等為不同失能程度的老人提供助餐、助浴、助醫、陪聊、健康宣傳等多種養老照護服務，定期為失能老人提供專業護理、一對一的服務和長期健康指導，能更有效地服務失能老人，實現最大程度的協同互補。

在調查的基礎上，基于“農集區”失能老人的生態系統環境的分析，失能老人社區居家養老照護的協作模式應以當地社會文化經濟為基礎，以社區為核心，家庭和同輩群體在社區中相互關系和影響；以社會工作為依托，整合來自地區資源如高校、媒體、志愿者等不同層次的資源，通過社區服務于失能老人。