職工醫保門診共濟保障改革與分級診療制度建設

傅 衛 趙東輝,2

（1國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044；2中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

近期，國家醫保局發出《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（簡稱《征求意見稿》），從指導思想、基本原則、主要措施等方面對建立健全門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶做出了規定。職工醫保門診共濟保障改革的正式啟動，對優化職工醫保制度框架、提高參保職工門診保障水平具有重要意義。從更廣闊的視角看，職工醫保門診共濟保障改革的意義并不局限于醫保制度本身，其對整體醫改工作的推進，尤其是分級診療制度建設也具有十分重要的作用和影響。

1 分級診療制度目標的提出及其推進情況

分級診療制度是我國醫藥衛生體制改革著力建設的五項基本醫療衛生制度之一，是優化醫療資源配置和就醫秩序、解決“看病難、看病貴”問題的關鍵舉措，也是新時期適應人群疾病譜變化、向患者提供以人為本的整合型醫療衛生服務、改善患者健康管理效果、提高衛生系統績效的重要手段。

我國當前的醫療服務資源總量有限，且區域間、城鄉間、層級間和學科間也存在結構布局不均衡的問題，加之患者自由就醫，以及醫療機構獨立核算、同質競爭等因素，患者在就醫時普遍傾向直接到高級別醫療機構就診，導致大醫院人滿為患、持續擴張，基層醫療衛生機構門可羅雀、發展萎縮。

為打破這種惡性循環，提高疾病治療需求與醫療衛生資源的適配性，黨中央、國務院于2009年印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出“逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務”。2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），全面部署推進分級診療制度相關工作，并提出“到2020年，……基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”的目標任務。2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上發表重要講話，強調要努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度五項基本醫療衛生制度建設上取得突破。2016年10月，黨中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，再次提出“全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序”的改革要求。近年來，國家層面從建設醫療聯合體、建立全科醫生制度、推進家庭醫生簽約服務等多個角度制定了推進分級診療制度建設的配套文件，各地也紛紛開展試點，探索分級診療制度建設的有效形式。

盡管國家層面積極倡導，各地也開展了實踐探索，但截至目前，分級診療制度建設仍未取得理想效果。2019年，各級各類醫院的診療人次、入院人數占比分別為44.0%、79.6%，與2009年相比上升了9.1和15.6個百分點；基層醫療衛生機構的診療人次、入院人數占比則分別為51.9%、16.1%，較2009年下降了9.8和14.9個百分點，患者就醫向上集中、基層服務量占比下降的趨勢仍在持續。在雙向轉診方面，據不完全統計，南京市三級醫院平均每周下轉患者4.9例，下轉率約為2.2%，社區醫院平均每周上轉患者6.2例，上轉率約為7.3%，綜合醫院和基層醫療衛生機構之間仍存在“上轉容易下轉難”的問題，尚未建立起有效的分工協作機制。

建立分級診療制度是深化醫改的一項重要任務，也是醫改綜合推進、實現三醫聯動的結果體現。其中“推進醫保支付制度改革、建立完善利益分配機制”是重要的支撐條件。分級診療制度建設評估結果顯示，截至2019年12月，在開展分級診療試點的320個城市中，對縱向合作的醫療聯合體實行醫保總額付費的試點城市僅有125個，占全部試點城市的39.1%。醫保支付制度改革及其建立起的利益分配機制是調節醫療服務行為的重要杠桿，但由于門診共濟政策尚未普遍建立，基本醫保還沒有形成覆蓋各類醫療服務的購買能力，對醫療衛生機構的行為約束存在短板和薄弱環節，難以對各級各類醫療衛生機構構建起有序協作、合理分流的醫療秩序并提供利益驅動。職工醫保門診共濟保障改革的開展為基本醫保支持分級診療制度建設提供了新的契機。

表1 不同人群普通門急診患者就醫流向構成 （單位：%）

2 職工醫保門診共濟保障改革對推進分級診療制度建設的積極作用

2.1 門診共濟保障改革為引導和規范職工門診就診行為提供了可能

職工是城鄉居民中收入較高、支付能力較強的群體，其門診就醫流向相對其他人群更集中于高級別醫療機構。2018年，職工醫保參保患者中，55.8%的普通門急診患者選擇在二、三級醫療機構就診，僅44.2%的患者到一級及以下醫療機構就診；而根據全國第六次衛生服務調查結果，在調查地區的城市居民中，兩周患病時首先到基層醫療衛生機構就診的人員占比為61.7%，首先到縣級及以上醫院就診的城市居民僅占34.0%（見表1）。

有數據分析指出，75%-85%的人一年內只需接受初級保健和基本醫護即可，約有10%-12%的人需要短期的二級專科醫護，只有5%-10%的人需要三級醫療專家進行健康干預。與此對比，我國職工醫保參保人群的門診就醫流向有很大調整空間。

根據《征求意見稿》，職工醫保門診共濟保障改革的內容可以概括為“一減一增、一建一調”，即：減少劃入個人賬戶的資金，增加門診共濟保障資金投入，建立普通門診醫療費用統籌保障機制，調整個人賬戶使用范圍。2018年，職工醫保個人賬戶收入5297億元，如果按參保職工繳費（本人工資2%）全部劃入、單位繳費（工資總額6%-10%）向個人賬戶劃入三成（相當于職工繳費基數的1.8%-3%）粗略估算，將單位繳費劃入部分置換成門診統籌，可以從個人賬戶中釋放約2500億元～3100億元的資金用于門診統籌，約相當于同期公立醫院全部門診收入（約8300億元）的30%～37%。考慮到改革后部分統籌地區或對職工醫保的個人賬戶與門診統籌基金實行“通道式”管理，則門診共濟保障改革能夠撬動的用于門診保障的資金量會更大，這就為醫保部門對職工的門診就醫行為進行規范和引導提供了可能性。

表2 中國與OECD國家醫療服務利用率對比 （2018年或最近年份）

在門診共濟保障機制下，參保職工的門診費用支付將由個人賬戶模式下的風險自擔、自我平衡變為統籌支付、共濟保障，門診就醫行為也將由過去的自我決策、自由就醫轉為保方引導、有序就醫。統籌基金承擔了支付參保職工門診費用的責任，相應地也獲得了引導、規范和監管參保職工門診就醫行為和醫療機構門診服務行為的管理權限，從而可以更好地發揮醫保戰略性購買作用，將門診支付由粗放管理轉為精細管理，從被動付費轉向主動購買。通過采取多種措施引導和規范職工的門診就診行為，醫保部門可以在引導建立合理門診就醫秩序方面發揮積極作用，同時對門診服務及前端的疾病預防、健康管理服務和后端的慢病管理、住院服務等進行規范和調節，從而在門診服務領域推動分級診療制度的落實。

2.2 門診共濟保障改革可以間接實現對住院服務的調節和規范

門診服務和住院服務是患者醫療服務需求實現的不同階段和不同形式，二者緊密相連、相互影響。基本醫保對門診服務的干預也會對住院服務產生一定的影響。

2.2.1 基本醫保對門診服務的補償政策會影響到參保人員對住院服務的利用頻率。當基本醫保對門診服務不予補償或補償不足時，參保患者的醫療服務利用行為可能出現扭曲，門診服務甚至會對住院服務產生“擠入效應”。2018年，我國城鄉居民年人均就診6次，與經合組織（OECD）國家相比處于中等水平；年住院率則達到18.2%，與OECD國家相比明顯偏高（見表2）。這種狀況與我國各項基本醫保制度對普通門診的保障不足直接相關。

表3 不同類別醫療衛生機構每百名門急診患者入院人數 （人）

2.2.2 門診共濟保障改革對門診服務的引導和規范間接影響住院服務的總量和流向構成。在我國當前的衛生服務管理體制下，門診服務是住院服務的入口，但不同層級醫療衛生機構的“門診-住院”服務轉化率存在差異，門診就醫流向的調整也將對住院服務的總量和結構產生影響。2018年我國各級各類醫院每百名門急診患者的入院人數為5.7人，基層醫療衛生機構則為2.4人（見表3）。相對于基層醫療衛生機構，醫院擁有更強的服務能力和更多的床位數，因而也具有更強的“門診-住院”轉化能力，這會進一步加速門診無序就醫所導致的住院就醫流向趨上的趨勢。職工醫保門診共濟保障改革雖然直接作用于門診服務，但通過上述關聯作用，在引導和規范門診服務的同時間接影響住院服務的總量和流向構成，從而助力推動住院服務領域分級診療制度的落實。

2.3 門診共濟保障改革對城鄉居民醫保具有示范作用

目前，我國各項基本醫保制度均尚未建立規范化、完善的門診統籌保障機制。作為我國建立時間最早、基金規模最大的基本醫保制度，職工醫保開展門診共濟保障改革面臨著制度運行慣性大、既定制度模式固化和公眾接受度低等阻力，改革難度最大；但同時這一改革實踐對城鄉居民醫保也具有明顯的示范效應和帶動作用，其在促進分級診療制度建設方面的一些改革措施將為居民醫保樹立標桿、搭好平臺，并可以同城鄉居民醫保制度相互配合、同向發力，更好地促進分級診療制度的落實。

3 分級診療制度建設背景下職工醫保門診共濟保障改革的目標與措施

3.1 改革目標

分級診療制度建設涉及供需雙方，基本醫保則是能夠對供需雙方行為同時進行調節的重要經濟杠桿：分級診療制度建設需要基本醫保制度的有力支持；同時，分級診療制度的建成將促進形成有序的就醫秩序，減少盲目就醫導致的醫療資源浪費，提高基本醫保基金的使用效率，二者具有內在宗旨的一致性和實現路徑的依存性，相互支撐、協同推進。

與分級診療制度建設相協調，職工醫保門診共濟保障改革也應以建立有序就醫、整合連續、健康優先、適度保障的門診服務秩序和補償格局為目標，在促進分級診療制度建設的同時，為醫保制度的健康發展創造良好環境。

3.2 改革措施

針對當前分級診療制度建設面臨的動力不足、能力不夠、吸引力不強等問題，分級診療制度建設迫切需要醫保和醫療領域采取綜合措施，賦予醫療服務供方尤其是綜合醫院主動分流患者的動力，提高醫療服務供方尤其是基層醫療衛生機構提供優質高效服務的能力，同時增強分級診療對患者的吸引力。為此，職工醫保門診共濟保障改革可以遵循供需同時發力、急慢按需分治、醫防緊密融合、機構分工協作的原則，采取措施促進分級診療制度建設。

3.2.1 優化支付方案，調節就醫行為。醫保部門應當根據籌資能力確定門診支付的適宜水平，并完善政策設計。橫向上，統籌考慮不同類型醫療服務的支付政策，使普通門診支付與門診慢特病支付、住院支付政策有機銜接，防止支付政策對患者產生“小病大治、門診轉住院”等不當激勵。縱向上，對不同級別醫療衛生機構設置差別化、階梯式支付政策，相鄰等級醫療機構之間的報銷比例差距不低于10個百分點。同時，要逐步建立具有一定強制性的基層首診制度，參保患者不經過基層首診或不遵守轉診安排，自行選擇高級別醫療機構就診的，可顯著提高個人自付比例直至不予補償；對連續轉診患者給予減免下級醫療機構起付線等傾斜政策，引導參保人員在非急危重癥時遵循基層首診要求并依轉診安排有序流動，優化門診就醫流向。

圖1 慢性病患者全程管理模式示意圖

3.2.2 實行打包付費，建立利益驅動。實踐表明，醫保支付方式的變革可以促進衛生服務提供者產生內在合作動力，打破利益壁壘，推動服務整合。我國目前正在推進建設城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網等多種形式的醫聯體，職工醫保門診統籌基金建立后，可以對具有緊密協作關系的醫聯體實行總額預付下的多元復合式支付制度，以參保人員數量和健康風險分布等因素為基礎，通過談判協商確定下一年度對醫聯體門診服務支付的基金總額，并建立打包付費、結余留用、超支合理分擔的激勵機制，從而將參保人員的門診服務費用由醫聯體的收入轉化為成本，促使醫聯體主動調整患者就醫流向，在確保診療效果的前提下引導患者更多利用基層醫療衛生服務，并將原來集中在三級醫院的常見病、多發病診療，穩定期、恢復期康復以及慢性病護理等服務逐步轉入基層醫療衛生機構，從而在醫聯體內部建立合理的分工協作機制，優化參保患者的門診就醫流向。

3.2.3 明確病種目錄，確保有效分診。分級診療制度要求實現“急慢分治”，其中急性病不是指必須到急診才能治療的疾病，而是那些需要醫療干預并可以治愈或好轉的疾病。對于可以在門診治療的急性病，醫保和衛生健康管理部門可以根據本地各級醫療衛生機構的實際服務能力，建立不同級別醫療機構的診療病種目錄和轉診指導目錄，并根據醫療機構服務能力的發展情況逐年進行動態調整，從而打破不同層級醫療機構之間的同質競爭關系，形成綜合醫院與基層衛生機構合理分工、錯位發展的格局。除急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診外，參保患者應首先到基層醫療衛生機構就診，醫生結合病情根據診療病種目錄和轉診指導目錄為其進行分診和必要的轉診。對分級就診的急性病，醫保部門可以實行按病種付費或DRGs付費，并對醫療機構收治超出目錄范圍、不符合自身功能定位和服務能力的急性病患者等情況實行相應的懲戒性措施，以引導醫聯體落實急性病的分級診療要求。

3.2.4 樹立健康導向，促進關口前移。當前，慢性病已經成為我國城鄉居民的主要健康威脅。2018年我國居民排名前三位的主要死因系心臟病、腦血管病和惡性腫瘤，均以慢性病為主（城市和農村居民的位次構成不同），三類疾病導致的死亡人數合計占全部死亡人數的近70%。鑒于此，慢性病管理應當成為門診統籌支付和分級診療制度建設的重點。對診斷明確、病情穩定、需長期管理的慢性病，醫保部門可以結合家庭醫生簽約服務，對醫聯體實行涵蓋慢性病防控、管理、治療、康復等服務內容的按人頭打包付費，并建立質量和結果導向的考核評價和獎懲體系，將慢性病患者的健康管理服務提供情況和健康改善情況與最終的支付結果掛鉤，激勵醫聯體同時關注慢性病患者的管理成本和管理效果，主動將聯合體內的資源配置向成本較低且有利于改善患者健康的早期干預和日常管理傾斜。對于納入簽約管理的參保慢性病患者，可以設定基于個人健康行為和健康管理依從性的補償待遇調整機制，激勵其積極配合醫聯體的慢性病管理工作。通過這樣的支付方式和補償政策設計，醫聯體內部將逐步建立起綜合醫院確診和制定管理方案、基層醫療衛生機構提供日常隨訪與跟蹤管理，病情加重時及時上轉、病情穩定后適時下轉的慢性病患者全程管理模式（見圖1），從而在綜合醫院和基層醫療衛生機構之間建立起分工明確、協作緊密的合作關系，為醫聯體向簽約慢性病患者提供整合、連續、個性化的疾病管理服務，落實慢性病患者的分級診療和連續管理提供有效保障。

3.3 相關配套改革措施

分級診療制度建設是對現有醫療服務秩序的徹底變革，涉及諸多要素的調整，需要醫保、醫療和醫藥領域相關改革的統籌推進。為推動建立分級診療制度，除上述改革措施外，醫保部門還需要會同衛生健康部門、藥品管理部門等統籌推進相關的配套改革措施。

3.3.1 擴大定點范圍，提高服務能力。基層衛生服務能力偏低是阻礙患者到基層首診的主要障礙之一，在將基層醫療衛生機構納入定點醫藥機構的同時，也要通過內部能力提升和外部援助等多種途徑，有針對性地提高基層醫療衛生機構對常見病、多發病的治療能力，對大病、重病的識別能力，對急危重癥的轉診能力和對慢性病的管理能力，使基層醫療衛生機構成為分級診療制度建設的堅實網底。門診共濟保障改革推進過程中，醫保部門應當進一步完善定點醫藥機構管理，探索對參保人門診就醫實施定點管理，將符合條件的基層醫療衛生機構按程序納入定點范圍，為基層首診和門診患者下沉就醫提供基礎。

3.3.2 調整藥品政策，確保用藥銜接。落實慢性病患者分級診療和連續管理的前提是基層醫療衛生機構能夠提供其疾病管理所需的藥品和相應服務。在藥品使用方面，要及時梳理針對基層醫療衛生機構用藥的限制性政策，根據急性病分級診療和慢性病連續管理的需要，在確保基層安全使用的前提下，放開部分必需藥品的使用限制，確保基層醫療衛生機構與綜合醫院的用藥銜接。

3.3.3 明確技術標準，強化質量監管。分級診療引導患者就醫下沉不能以犧牲服務質量為代價，國家層面應制定主要門診診療病種，尤其是由基層接診的常見病、多發病的臨床路徑、服務規范和雙向轉診流程等技術標準，提高分級診療過程中各類醫療衛生機構提供服務的規范化程度。同時，醫保和衛生健康部門應結合大數據、信息化、智能審核等技術手段，共同做好對各級醫療衛生機構門診服務過程及質量的綜合監管，防止打包付費可能導致的服務質量下降。