基于PDCA循環的醫保自費項目知情同意書簽署管理

郭素萍 黃秀芹 紀 門

（泰州市人民醫院 泰州 225300）

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條規定：公民接受醫療衛生服務，對病情、診療方案、醫療風險、醫療費用等事項依法享有知情同意的權利。江蘇省基本醫療保險服務協議規定：院方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意。朱佳英等（2019）研究表明，我國《自費項目知情同意書》（以下簡稱《同意書》）簽署率普遍較低[1]，對患者的知情同意權有所忽視，容易引起患者對醫保政策和醫院的不滿，甚至導致醫療糾紛[2]。在全民醫保的背景下，做好參保人員自費項目的知情告知，讓患者自主選擇是否使用自費項目，有利于降低參保人員自費負擔，提高參保人員對醫保政策及醫院的滿意度。泰州市某三甲醫院對《同意書》簽署情況進行調查，并運用PDCA循環改進《同意書》的簽署管理，提高了簽署合格率，維護了參保人員的合法權益。

1 資料

抽取泰州市某三甲醫院2018年1月1日-2018年3月31日（改進前）和2018年7月1日-2019年6月30日（改進后）共2158份病歷，其中改進前病歷257份，改進后病歷1901份，收集《同意書》簽署及患者自費費用情況。通過現場訪談及發放患者知情同意滿意度調查問卷，對知情同意實施過程進行評估，了解醫患溝通告知過程及患者滿意度情況。研究數據采用SPSS21.0統計學進行分析，兩組樣本間率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05作為有統計學意義。

2 方法 （PDCA）

運用PDCA循環改進《同意書》的簽署管理，提高簽署合格率。

2.1 計劃 （P）

圖1 《自費項目知情同意書》簽署率低原因分析

成立改進小組。醫保辦全員及臨床科室醫保聯絡員、科主任、護士長組成改進小組，醫保辦主任和質量安全管理辦公室主任分別擔任組長和副組長。組長和副組長負責項目設計、措施制定、組員培訓，組織檢查和總結。組員對所在科室人員進行培訓、指導、督促實施整改措施和問題反饋。

隨機抽查2018年1月1日-2018年3月31日病歷共計257份，簽署《同意書》79份，簽署率為30.74%，利用魚骨圖分析簽署率低的原因（見圖1）。計劃通過1年的改進，將《同意書》簽署合格率達到100%。

制訂改進計劃。制定自費項目知情告知管理文件；做好宣傳培訓；設計規范的《同意書》模板；醫保辦協同質量安全管理辦公室做好自費知情告知的督查、考核、匯總，并指導下一步改進工作。

2.2 實施 （D）

制定管理規定。醫院制定《進一步規范醫保服務行為》制度，明確規定醫務人員使用自費項目應事先告知參保人員或家屬，并簽署《同意書》，維護參保人員的權益。

組織宣傳培訓。各科室建立專項培訓記錄和考核登記本；分管院長利用院周會講解《執業醫師法》《侵權責任法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律法規、三甲條款及醫保服務協議規定，強調簽署《同意書》的重要性；醫保辦每季度對全院臨床科室醫保聯絡員、“四位一體”經濟運營管理員進行培訓；通過微信群、OA平臺、短信等發布《同意書》的簽署要求，強化管床醫生的責任。

利用信息系統制定《同意書》模板。在醫生工作站將自費項目進行標識，便于醫生開立醫囑時實時提醒；醫保辦、質量安全管理辦公室修訂《同意書》模板，各病區根據其診療特點，將常用自費項目納入模板內容，形成具有專科特色的《同意書》；嵌入HIS系統，供本病區醫生勾選、打印。

做好跨科室診療的自費項目管理。對于內鏡中心、麻醉科等跨科室診療的自費項目，由執行科室的醫生負責簽署《同意書》。

督查與考核。醫保辦每季度選擇部分病區檢查《同意書》簽署情況，在半年內實現全院全覆蓋，對簽署率小于90%的病區納入下季度的檢查。

2.3 檢查 （C）

改進小組對每一階段實施結果總結評價，對存在的問題組織討論，實施改進。

2.4 處理階段 （A）

進行階段性總結，對《同意書》簽署合格率低于90%的科室，醫保辦及時召開現場會，討論如何進一步改進。利用微信群、OA平臺、短信等新媒體技術及時發布檢查結果、整改通知。定期分享榜樣病區的做法，以促進改進。對改進不明顯的科室，醫保辦派專人定點管理。將《同意書》簽署情況納入相關人員當月和年度目標考核。

3 結果

《同意書》簽署的合格標準：使用自費項目的患者均簽署《自費項目知情同意書》，醫生簽名，且勾選自費項目與實際使用相符。

3.1 簽署合格率明顯提高

運用PDCA循環改進后，《同意書》簽署合格率逐步提高，2019年二季度簽署合格率達99.48%，與改進前比較有統計學意義（P＜0.001)（見表1）。

3.2 醫保患者自費費用占總費用比例下降

2018年一季度至2019年二季度，樣本醫院醫保患者自費費用占總費用比例總體上呈下降趨勢，由2018年一季度的7.21%降低到2019年二季度的5.94%（見表2）。這表明，《同意書》簽署率的提升，讓更多醫保患者對自費項目有了知情權和選擇權，更好地維護了自身權益。

3.3 改進后醫保患者滿意度提升

根據調查問卷數據，實施PDCA循環管理后，患者滿意度為95%，高于改進前的81%（P＜0.01），患者對醫生告知內容理解程度由改進前的78%提高到改進后的96%，不理解率逐漸下降（P＜0.01），具有統計學意義（見表3）。

表1 PDCA循環前后 《自費項目知情同意書》 簽署情況統計表

表2 PDCA循環前后醫保患者自費費用占總費用比例情況表

表3 PDCA循環前后患者滿意度比較[n=2158,n(%)]

4 討論

4.1 提高《同意書》簽署率是維護參保人員合法權益的重要舉措

醫療服務是醫療保障政策落地的環節，在全民醫保大背景下，醫院的醫保管理工作重點是充分保障參保人員的合法權益。隨著醫療技術及社會經濟的發展，參保人員的醫療保健服務需求日益增加，但是基本醫療保險保基本，三個目錄外的醫療費用醫保基金不予支付，一部分高收入或特殊患者的醫療服務需求超出了基本醫療保險支付的范疇，他們愿意購買價格高、療效好的自費醫療服務，自費項目的使用需求將長期存在[3]，因此規范自費項目的使用管理是必然要求。醫生在提供基本醫療保險支付范圍外的服務前告知患者，并以簽署《同意書》為依據的管理模式，可讓醫、患充分理解醫療保障政策，有利于保障參保人員的合法權益，減少醫患糾紛。

4.2 《同意書》簽署管理有利于降低患者自費負擔，提升患者滿意度

患者對自費項目的知情是患者知情同意權的重要體現，患者個人自費費用是指醫保報銷范圍外由個人承擔的費用，直接關系到患者疾病負擔。實施PDCA循環管理后，醫生通過費用告知，信息對稱，使患者增加對個人自費項目的了解，患者可調整超出經濟負擔能力的“擬定醫療方案”，一定程度上避免了過度或者無意義的醫療。患者《同意書》簽署率不斷提高的同時，其自費費用占總費用比例逐漸下降，患者疾病負擔有所降低。調查顯示，實施PDCA循環后患者滿意度較改進前有所提高，患者對醫生告知自費項目的理解程度也不斷提高。調查中患者認為，部分醫生只關注《同意書》的簽署，缺少溝通或者溝通簡單粗略,專業術語過多，會令患者感到緊張，產生不信任感。建議醫生更加注意溝通的技巧，注意傾聽,多一些“移情、共情”的人性化舉動，將贏得患方的信任與支持，達成基本共識，提高患者知情同意的依從性。

4.3 PDCA循環是使醫保質量持續改進的程序化管理方案

自費知情告知是醫保服務協議的重要內容，運用PDCA循環管理工具，持續改進全院《同意書》簽署合格情況，成效顯著。由表1看出《同意書》的簽署合格率由30.74%逐步提高到99.48%，標準化管理行之有效，制作模板實行《同意書》格式化管理模式，方便醫生打印后直接勾選自費項，既節省書寫時間，又能做到不漏項，減輕醫生工作負擔，有效改進了醫保管理質量，值得推廣應用。

4.4 督查與考核的常態化是維持改進成效的手段

目前規培醫生、實習醫生和駐點研究生及年輕醫生充實于臨床，且處于科室間輪轉狀態，他們的病人管理和病歷管理意識有待培養與提高。需要進行常態化宣傳培訓、督查和考核，充分發揮科主任、醫保聯絡員的督查作用，維持改進成效。

4.5 簽署《同意書》仍需進一步創新管理模式

目前《同意書》是醫務人員打印出來患者簽字，保存到紙質病歷中。隨著電子病歷的推廣，今后需進一步提升信息化水平，實現《同意書》電子化簽名[4]。

PDCA循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環。全面質量管理的思想基礎和方法依據就是PDCA循環。PDCA循環的含義是將質量管理分為四個階段，即Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查) 和 Act(處理)。在質量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決。這一工作方法是質量管理的基本方法，也是企業管理各項工作的一般規律。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Act(處理)的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。

1.P(Plan) 計劃，包括方針和目標的確定，以及活動規劃的制定。

2.D(Do) 執行，根據已知的信息，設計具體的方法、方案和計劃布局；再根據設計和布局，進行具體運作，實現計劃中的內容。

3.C(Check) 檢查，總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。

4.A(Act）處理，對總結檢查的結果進行處理，對成功的經驗加以肯定，并予以標準化；對于失敗的教訓也要總結，引起重視。對于沒有解決的問題，應提交給下一個PDCA循環中去解決。

以上四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始的進行，一個循環完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環，這樣階梯式上升的。

PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。

——摘自PDCA循環基本解釋（百度百科）