精準化腸內營養管理在口腔惡性腫瘤術后患者中的應用

陳 晴，丁春波，張 峰，張慧琴，徐 斌

中國科學院大學寧波華美醫院/中國科學院大學寧波生命與健康產業研究院，浙江寧波 315000

口腔惡性腫瘤患者多數行聯合根治術，手術創傷大，時間長，術后患者常因切口疼痛造成咀嚼困難，不能正常進食，同時大手術應激反應引起蛋白質代謝增加，體質量下降，術后營養風險增加，影響術后恢復[1-2]。術后常規置入鼻胃管行腸內營養為患者提供營養支持。目前腸內營養以護士為主導，腸內營養液的量、濃度、頻率缺少患者個體差異性，患者的營養需求得不到較好滿足[3]。精準營養干預的理念是對個體營養需求進行精準化衡量，監測營養水平的靈敏標記物，制定精準的治療方案和干預措施，進行安全、高效的個體化營養干預，以達到維持機體健康，有效預防和控制疾病發生發展的目的[4]。基于這個理念，中國科學院大學寧波華美醫院口腔科對口腔惡性腫瘤術后患者進行精準化腸內營養管理，并探究其對患者的應用效果，為改善患者營養狀況、促進患者早日康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。納入標準：診斷為口腔惡性腫瘤,并經病理活檢確診；術前未經歷化療、放射治療；擇期行手術治療，手術方式為腫瘤擴大切除+聯合根治術，或行皮瓣修復及氣管切開術；術后插鼻胃管進行腸內營養支持，預計腸內營養時間>2周。排除標準：嚴重腹瀉或因腹部手術等原因不能經胃腸道攝食，合并上消化道出血、消化道梗阻、食道胃底靜脈曲張，既往有鼻腔或食管手術史。選取2017年1月至2018年12月醫院口腔科符合納入和排除標準的患者80例，按照入院時間分組，將2017年1月至12月入院的患者40例設為對照組，2018年1月至12月入院的患者40例設為觀察組。對照組：男22例，女18例；年齡49～72歲，平均(56.55±1.56歲)；體質量41～64 kg，平均(54.05±5.65)kg；舌癌28例，口底癌4例，頰癌6例，軟腭癌2例，均未發現遠處轉移癌；臨床分期[5]Ⅱ期28例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例；行皮瓣修復術15例，皮瓣修復術合并氣管切開術10例，普通根治清掃術15例。觀察組：男26例，女14例；年齡42～76歲，平均(55.75±1.74) 歲；體質量43～71 kg，平均(5.55±6.01)kg；舌癌30例，口底癌3例，頰癌6例，軟腭癌1例，均未發現遠處轉移癌；臨床分期Ⅱ期27例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；行皮瓣修復術18例，皮瓣修復術合并氣管切開術9例，普通根治清掃術13例。兩組患者年齡、體質量、腫瘤類型、手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施常規護理，術后遵醫囑消炎、止血，給予營養支持。責任護士根據營養風險篩查2002(Mutritional Risk Screening 2002，NRS2002)[6]對每例患者術后營養情況進行篩查，NRS2002評分≥3分時，報告醫生，醫生綜合判斷患者營養狀況，給予適當的腸內或腸外營養支持，必要時請營養科介入制定腸內營養支持方案。責任護士遵醫囑于術后第1天為患者行鼻胃管置管，根據《外科護理學》[7]腸內營養標準進行鼻飼流質常規護理。選用營養科配置的全濃度25%膳食勻漿，責任護士用注射器分次緩慢注入，10～20 min內完成，根據患者胃腸道耐受情況逐漸增加，以100 ml為起始量，最多不超過300 ml，6～8次/d，患者可根據自身的需求訂膳食勻漿，責任護士每日最后一次鼻飼結束時檢查患者的日鼻飼總量，發現患者每日實際攝入量不能滿足機體能量需求時，告知患者在胃腸道耐受的情況下適當增加膳食勻漿的訂餐量。鼻飼期間觀察患者的胃腸道反應，與醫生同時監測血糖、電解質及肝腎功能，如有異常及時調整營養方案。腸內營養支持時間2～3周，至醫囑停用胃管置管，患者開始經口進食為止。

1.2.2觀察組

在常規護理基礎上實施精準化腸內營養管理。

1.2.2.1 成立精準化腸內營養小組

以主治醫師、住院醫師、責任護士和營養師各1人組成精準化腸內營養小組，并建立微信群，小組成員以微信群及院內短號聯系，共同分析患者的病情、腸內營養過程中可能出現的問題及原因，營養師以電子會診單方式制定精準化的腸內營養處方。每月小組會議討論腸內營養過程中患者出現的實際問題、存在的不足，通過查閱相關文獻及咨詢營養專家，持續改進腸內營養管理。

1.2.2.2 實施精準化腸內營養管理

在常規營養篩查基礎上，營養師結合主觀綜合評價法(Subjective Global Assessment，SGA)[8]進行個體化營養評估，通過了解患者身高、體質量、上臂圍、肌肉量、直立性水腫程度、有無腹水、近6個月體質量下降情況、膳食攝入情況、消化道癥狀、體力情況、病變情況、皮下脂肪情況，判斷患者營養評估等級，分析存在的營養問題，包括咀嚼吞咽問題、胃腸道耐受情況、切口愈合情況、膳食回顧、食物過敏史及實驗室檢查結果，結合手術情況及基礎疾病，制定個性化營養處方。考慮到口腔惡性腫瘤患者口腔部位手術僅引起進食受限，但未造成胃腸道功能受損，故選用營養泵間斷輸注方式進行喂養。采用體質量公式計算法估算患者的能量目標值和蛋白質目標值[9]，理想體質量=(身高值-105)kg，每日能量目標值=理想體質量×(25～30)kcal/kg，每日蛋白質目標需要量=理想體質量×(1.0～2.0)g/kg。每日膳食勻漿實際攝入能量=每日膳食勻漿實際攝入總量×(實際濃度/25%)，每日膳食勻漿蛋白質實際攝入量=每日膳食勻漿實際攝入總量×實際濃度×20%。腸內膳食勻漿起始濃度10%，輸注速度為200～400 ml/h，根據患者胃腸道耐受情況和活動情況逐漸增加，直至達到患者個體能量目標值的75%以上。責任護士遵醫囑于術后第1天為患者行鼻胃管置管，第1天速度200 ml/h，每次喂養量200～400 ml，每日4～5次，在胃腸道耐受的基礎上，術后第3～4天調整至濃度為15%，術后第4～5天速度逐漸提高到300～400 ml/h，每次350～400 ml，每天5～6次，術后第5～6天調整至全濃度25%，達到25%以后，適當添加復合乳清蛋白粉(蛋白質含量90%)，每天2～3次，每次5 g，再根據胃腸道耐受情況逐步增加至蛋白質目標需要量，以滿足機體蛋白質的需求。每日乳清蛋白粉添加量目標值=(每日蛋白質目標需要量-每日腸外營養氨基酸供給量-每日腸內營養制劑蛋白質實際總量)/90%。術后第2天開始每天添加水溶性維生素組件2 g至膳食勻漿中，直至腸內營養結束。主治醫師及責任護士監督營養處方的實施情況。

1.3 評價方法

由主治醫師及責任護士于手術前1 d、手術后7 d、手術后14 d比較兩組患者體質量，于手術前1 d、手術后3 d、手術后7 d、手術后10 d、手術后14 d比較血清白蛋白和血清前白蛋白值。清晨起床空腹，由護士采集血液標本送生化檢驗；患者排空大小便，站在事先經過校正的體質量計秤盤中央待指針穩定后讀取數值。血清白蛋白正常參考值為40～55 g/L，血清前白蛋白正常參考值為0.28～0.36 g/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差表示，多個時間節點的兩組間比較采用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體質量比較

隨著術后時間的延長，兩組體質量均逐漸降低，但觀察組體質量下降速度比對照組慢，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體質量比較kg

2.2 兩組血清白蛋白值比較

隨著術后時間的延長，兩組血清白蛋白均先下降后升高，但觀察組回升時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清白蛋白值比較 g/L

2.3 兩組血清前白蛋白值比較

隨著手術時間的延長，兩組血清前白蛋白均先下降后升高，但觀察組回升時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清前白蛋白值比較 g/L

3 討論

3.1 精準化腸內營養管理可改善口腔惡性腫瘤術后患者的營養狀況

口腔惡性腫瘤聯合根治術是屬于大手術，術后高代謝狀態使得營養物質消耗增加而合成減少。研究顯示，患者術后營養風險明顯增加[1]。同時，患者術后常伴有張口受限、咀嚼吞咽功能障礙等問題，對營養物質的攝入與吸收造成不良影響，導致營養不良，影響患者術后康復[10]。常規腸內營養是以護士或醫生為主要管理者，缺乏多學科合作，加之患者腸內營養水平存在差異，往往不能獲得一個合理的營養支持[8,11-12]。精準化營養管理過程中，營養師全程介入，與醫生、護士多學科協作，全面評估患者營養狀況，制定個性化腸內營養處方，使得對患者的營養關注點從單一的總攝入量擴展到營養的全面性和合理性，更關注蛋白質以及維生素等的攝入情況，使每例患者都有一個具體化的能量目標值和蛋白質目標值，參照目標值并根據患者胃腸道耐受性和活動情況逐漸增加，為患者提供合理的膳食勻漿攝入量和蛋白質攝入量；此外，采用營養泵間斷喂養的方式進行腸內營養支持，有利于機體均勻營養攝入，進而減緩體質量下降速度，增強機體抵抗力，減少各類并發癥發生，促進術后快速恢復[13-14]。本研究結果顯示，隨著術后時間的延長，兩組體質量均逐漸降低，但觀察組體質量下降速度比對照組慢，兩組血清白蛋白、血清前白蛋白值均先下降后升高，但觀察組回升時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明精準化腸內營養管理可改善口腔惡性腫瘤術后患者的營養狀況。

3.2 本研究的局限性

本研究發現觀察組術后2周的體質量、白蛋白含量仍低于術前水平，而口腔惡性腫瘤術后患者腸內營養支持的時間一般為2～3周，因此患者拔除鼻胃管后的營養支持是需要進一步追蹤研究的問題。此外，本研究納入的樣本量較小，患者營養指標只選取了體質量、血清白蛋白及血清前白蛋白，評價指標可能不太全面。在未來研究中，應擴大樣本量，增加其他營養相關指標，更全面地研究精準化營養干預對口腔惡性腫瘤術后患者的營養效果。