以消化道梗阻為主要表現的溝槽狀胰腺炎2例報告

李彥敏， 史 寧， 牛 瓊， 程憲永， 李 瓊， 王 凱， 肖 欣， 劉成霞， 戴國棟

濱州醫學附屬醫院 消化內科， 山東 濱州 256600

溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是慢性胰腺炎的一個亞組，因病變主要累及胰頭、十二指腸以及膽總管下段之間的溝槽區域而得名。其發病率較低，臨床醫師對其認識相對不足，目前尚無普通人群中GP發病率的相關研究，據報道慢性胰腺炎患者中行胰十二指腸切除術最終病理診斷為GP的患者占2.7%～24.4%[1-2]。GP患者多以逐漸加重的腹痛、消化道梗阻、黃疸等原因就診[3-6]，臨床表現無特異性，且由于病變位置特殊，常與胰頭癌難以鑒別。為提高廣大臨床工作者對該病的認識，本文就2例以上消化道梗阻為主要表現的GP患者作一報道，并進行相關文獻復習。

1 病例資料

病例1，患者男性，49歲，主因“反復惡心、嘔吐2年”于2019年12月入本院。患者2年前開始反復出現進食后惡心、嘔吐，嘔吐物為進食食物，量中等，當地診所輸液治療后可好轉。既往吸煙30年，20支/d，飲酒30年，折合酒精100～200 g/d，未戒煙酒。入院查體無明顯陽性體征。入院后生化示：白蛋白23.80 g/L，淀粉酶、血常規、AFP、CEA、CA19-9、IgG4均無異常。上腹部平掃+強化CT示：十二指腸周圍、升結腸周圍、右腎周圍滲出性改變，十二指腸壁水腫，胰腺導管胰頸段輕度擴張，胰頭與十二指腸間區類圓形較低密度影(圖1a)。MRI示：胰頭區見不規則長T1長T2信號影，邊緣模糊，增強未見明顯強化(圖1b、c)。內鏡示：十二指腸球降交界段水腫狹窄明顯，小乳頭顯示不清(圖1d)，通過病變處后十二指腸黏膜無異常。超聲內鏡示：胰頭部十二指腸球降壁外結構紊亂，呈混合回聲，十二指腸球降交界處管壁增厚，層次消失。行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)及十二指腸大塊黏膜活檢，病理示：(穿刺液組織學)纖維素性滲出物、壞死組織及少許上皮組織，無異型細胞；(十二指腸黏膜)急慢性炎癥表現，可見布氏腺體增生，無異型細胞(圖1e)。入院后給予戒煙酒、奧曲肽、烏司他丁及空腸營養等胰腺休息治療辦法。治療10 d后患者經口清淡流質飲食無惡心、嘔吐癥狀，復查白蛋白29.3 g/L，營養狀態較前改善，攜帶空腸營養管出院，院外繼續空腸營養治療1個月后拔除營養管，開始經口正常飲食。出院1、5個月后經口正常飲食未再惡心、嘔吐，復查腫瘤標志物CA19-9、CEA均無異常，出院5個月后體質量增長10 kg。

病例2，患者男性，31歲，主因“反復嘔吐3年，加重10余天”于2020年2月入本院。患者嘔吐物為隔夜宿食，曾多次住院治療。既往有血糖升高病史3年，吸煙、飲酒史10年，吸煙20支/d，飲酒折合酒精70 g/d，未戒煙酒。入院后化驗示血常規、生化、CA19-9、CEA、AFP、IgG4均無異常，糖化血紅蛋白7.2%。腹部強化CT示：胃竇部-十二指腸近端管壁增厚，相應管腔狹窄，并周圍滲出性改變，胰頭部飽滿，可見類圓形低密度影，邊緣模糊，大小約25.6 mm×16.2 mm(圖2a)。胃鏡示：十二指腸球腔變形，黏膜粗糙、水腫，球降交界處明顯狹窄，鏡身無法通過，給予置入小腸營養管協助進食(圖2b)。后轉入肝膽外科，腹腔鏡探查示：幽門遠端約3 cm處觸及腸管壁明顯增厚、水腫，胰頭部觸及腫物，質韌，不可活動，周圍黏連嚴重呈慢性炎癥樣改變，腹腔鏡下無法進一步探查，遂中轉開腹，觸及幽門遠端3 cm處腸管指尖無法通過。于胰頭部觸及直徑約4 cm質韌腫物，不活動，邊界不清，與門靜脈、腸系膜上靜脈關系緊密，腹腔內可觸及多發腫大淋巴結。術中考慮不排除胰腺癌(Ⅳ)可能，與家屬溝通后行胃-空腸吻合、空腸-空腸側側布朗氏吻合、胰腺腫物穿刺活檢術，術后病理示：少量胰腺組織，小葉結構尚存，腺泡及小葉間纖維增生，慢性炎細胞浸潤(圖2c)。術后前5 d給予靜脈營養支持治療，術后6～7 d給予經空腸營養管鼻飼腸內營養混懸液支持治療，術后第8天拔除鼻腸管，恢復經口清淡飲食，患者進食后無惡心、嘔吐，好轉出院。術后1、3個月復查CA19-9、CEA均正常，術后3個月體質量較入院前增加3 kg。

2 討論

GP曾被稱為異位胰腺囊性營養不良、十二指腸錯構瘤、肌腺瘤病、十二指腸旁/十二指腸壁囊腫等。事實上，研究發現其主要發生在十二指腸壁，以小乳頭區為中心。因此，Adsay等[7]在2004年第一次提出“十二指腸旁胰腺炎”這個術語來命名此類疾病，雖名稱不一致，但卻有著相同的特征：(1)十二指腸壁含有擴張的導管，有些導管含有濃縮的分泌物、出現假囊性改變以及鄰近基質反應，包括多細胞肉芽組織、吞噬黏蛋白物質的異物巨細胞反應，肌纖維母細胞增生；(2)布氏腺體增生是典型的表現；(3)致密的肌樣間質增生，中間有胰腺腺泡組織的圓形小葉，形成的組織學圖像，使人聯想到“肌瘤病”、“胰腺錯構瘤”，甚至在某些病例中是平滑肌瘤；(4)纖維化向鄰近胰腺和軟組織溢出，特別是在“溝槽”區域，包括膽總管周圍區域；(5)臨床上這些病變常與“胰腺癌”或壺腹周圍腫瘤鑒別困難。目前國內文獻仍多沿用“溝槽狀胰腺炎”這個名稱。有研究根據纖維瘢痕是否累及胰頭實質將 GP分為單純型和節段型，單純型病變只局限于十二指腸旁區域，節段型是指纖維瘢痕包裹胰頭部且主胰管有狹窄及上游擴張。本文兩例患者，影像學檢查均提示病變累及胰頭，考慮均為節段型GP。

GP多發生于40～50歲中年男性，多有長期飲酒史。其發病機制尚不十分明確，目前被大多數學者認可的是：各種原因導致副胰管引流不暢是發病的主要原因。從組織學上講，胰腺是由腹側胰腺與背側胰腺融合發育而成，在融合過程中，大多數情況下通向Vater壺腹(主乳頭)的主胰管成為主要的引流系統。成人遠端2/3的主胰管來自胚胎的背側管，而近端1/3的主胰管來自腹側管。副胰管是一段背側管的延續，開放于小乳頭(副壺腹)。當副胰管引流不暢時，通過其引流的胰液被引導到胰腺體部，匯入主胰管導管，這個路徑形成一個銳角，對胰頭頂部的胰液流動和分泌造成干擾。同時副胰管內壓力的增加也促進了假性囊腫的形成和胰液漏入溝槽區域。導致副胰管引流不暢的解剖學原因包括腫瘤阻塞小乳頭及十二指腸壁內段副胰管、副胰管閉合、胰腺分裂、異位胰腺等，酒精可以刺激異位的胰腺組織分泌，這些異位胰腺組織缺乏引流系統，因此可能反復發生胰腺炎。此外胃切除術、消化性潰瘍和膽道疾病外科手術治療也可以改變正常的解剖結構，促使GP的發展[8]。其他原因包括布氏腺體增生、長期慢性酒精刺激等，也可以導致胰液分泌增多、胰液黏稠度增加，間接促進胰管阻塞發生，從而誘發GP。本文兩例患者均為青中年男性，長期大量飲酒史，符合GP流行病學特點，長期飲酒可能是其發病的誘因。兩例患者均完善內鏡檢查提示十二指腸球降交接段狹窄增厚，小乳頭結構未見，提示小乳頭功能障礙可能同時參與了GP的發生。

GP病變主要發生在十二指腸及小乳頭，炎癥刺激會導致十二指腸球后部水腫、糜爛，長期以往會導致腸腔局部纖維化、瘢痕狹窄，此外布氏腺體的增生也會導致十二指腸壁增厚，因此患者主要表現為上腹部隱痛、反復餐后嘔吐等十二指腸梗阻現象，同時可伴有營養不良、體質量減輕，部分患者因病變壓迫膽總管可有波動性黃疸，部分患者伴有重度脂肪肝，肝功能異常，血清淀粉酶可有輕度升高，但腫瘤標志物一般在正常范圍內，胰腺內、外分泌功能受損時會出現糖尿病、脂肪瀉癥狀。部分節段型GP患者因病變累及胰頭區域，與胰頭癌難以鑒別。本文中兩例患者主要表現均為消化道梗阻癥狀，只是嚴重程度不一，影像學及內鏡檢查均提示十二指腸球降交界段水腫、狹窄，符合GP特點，此外，第2例患者合并血糖增高，可能是胰腺內分泌功能受損的表現。

GP目前無明確診斷標準，其診斷需結合流行病學特點、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等多方面綜合考量。影像學檢查方面，CT和MRI是較常用的無創檢查手段，典型CT表現為胰頭與十二指腸之間脂肪消失，單純型GP可在十二指腸與胰頭之間出現新月形軟組織影，動態增強CT可有早期強化、延遲增強表現，十二指腸降段壁明顯增厚、腸腔狹窄，在十二指腸壁內或胰十二指腸溝內常見小囊腫甚至多房囊性腫塊，胰腺及主胰管無受累。節段型GP表現為靠近十二指腸壁的胰頭內見局限性低密度病灶，主胰管在胰腺體尾部可有輕微上游擴張，膽總管遠端可表現為平滑、規則、錐形的狹窄伴有上游擴張，這區別于惡性腫瘤導致的膽總管不規則狹窄。GP中胰頭的纖維化、溝槽區域內組織壓迫可能會導致胰管不規則，但胰腺周圍血管通常保持不變，沒有血栓形成及被浸潤表現。MRI表現為胰頭十二指腸間片狀積聚物，在T1加權像信號低于胰腺實質，根據發病時間，在T2加權像可呈現病情早期高信號至晚期低信號的變化，因此對T2序列的適當解釋有助于推斷疾病活動的程度[9]。與CT相比，MRI能更好地顯示胰腺受累，因胰腺頭部由于實質萎縮和纖維化而呈彌漫性降低的T1信號強度[10]。本文第1例患者MRI檢查提示病變呈長T1長T2表現，考慮為活動期炎性病變。磁共振胰膽管造影(MRCP)作為膽胰疾病的重要檢查手段，可以檢測到膽管、胰管的變化，有利于診斷。MRCP可顯示Vater壺腹和主胰管的擴張，兩者都是節段型GP的共同特征，可檢測囊腫、膽總管和主胰管之間的關系，也可顯示十二指腸管腔與遠端導管之間距離的增加[11]。內鏡檢查可見十二指腸降部水腫、狹窄。超聲內鏡可見十二指腸降段壁增厚、十二指腸壁內囊腫、溝槽區域囊腫及低回聲團塊、膽總管平滑規則的狹窄、胰管擴張等表現。EUS-FNA可以從可疑病變處獲取樣本，從而更好的鑒別胰腺癌與慢性胰腺炎，但是根據取材區域及取材面積的不同，結果具有很大差異，如果取樣組織含有大量梭形細胞、巨細胞、布氏腺體增生，它們可能是炎癥模仿腫瘤的表現，這種情況可能導致誤診為腫瘤，同樣，如果取樣組織為纖維物質也不能完全排除腫瘤，因為纖維化反應通常與腺癌相關。此外，有Meta分析[12]顯示造影增強超聲內鏡對腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌具有良好的鑒別診斷價值，目前造影增強超聲內鏡的臨床應用較少，其準確性有待評估。

總之，GP的診斷需要除外胰腺癌。本文報道的第2例患者最終診斷為GP，基本排除胰腺癌，主要基于以下證據：(1)該患者為青壯年，非胰腺癌高發人群，且一般狀況良好；(2)患者入院期間及院外隨訪，反復檢查血清CA19-9、CEA等腫瘤標志物均為陰性，不支持胰腺癌。CA19-9、CEA、CA125等血清學腫瘤標志物在臨床工作中被廣泛應用協助診斷胰腺癌，尤以CA19-9敏感度最高，多項研究[13-14]提示CA19-9在診斷胰腺癌中敏感度高達80%～81.42%，特異度也高達80%；(3)該患者術中行胰腺病變穿刺活檢，活檢組織3條，均提示炎癥表現，未見異型細胞。關于術中穿刺活檢病理的準確率問題，崔鵬飛等[15]研究顯示胰腺癌患者術中使用活檢槍成功率、活檢陽性率、診斷準確率分別為100%、99.0%、99.0%，提示術中穿刺活檢是一種可靠、安全的胰腺癌診斷辦法。車旭等[16]研究顯示術中粗針穿刺活檢診斷胰腺癌準確率達94.4%，且術后無嚴重并發癥發生。國內外多篇文獻[17-18]也證實活檢針穿刺活檢技術可以有效鑒別診斷慢性胰腺炎中的假瘤性腫塊和實體瘤，其診斷敏感度甚至高于EUS-FNA，被認為是慢性胰腺炎環境下診斷癌癥的首選診斷技術。綜上所述，GP的診斷及鑒別診斷需結合多種檢查、檢驗手段綜合分析，同時需要定期隨訪證實診斷。也正因為鑒別困難，部分GP患者接受了不必要的手術治療。

GP作為一種特殊類型的慢性胰腺炎，其治療原則與慢性胰腺炎相似。對于急性期患者可以給予止痛、胰腺休息、戒煙酒等保守治療，保守治療無效者可根據病情選擇行內鏡下治療或手術治療。內鏡和外科手術治療的基本原則是通過消除梗阻和/或切除炎性胰腺腫塊，以降低導管壓力從而減輕疼痛。內鏡治療方法包括膽胰管支架植入術、狹窄擴張術、囊腫引流術等。如癥狀改善不明顯、出現并發癥或懷疑惡性腫瘤時可采用手術治療。手術治療的主要目的是減輕或完全緩解疼痛、解決營養不良狀況、對懷疑惡變者進行鑒別。關于手術與非手術的治療方式選擇方面有較多爭議，Balduzzi等[19]研究認為，手術治療與術后糖尿病患病率增加有關，建議經過適當的保守治療后才考慮手術治療。慢性胰腺炎手術和干預時機的國際共識指南[20]認為，早期手術比晚期手術更有利于獲得最佳的長期疼痛緩解。胰十二指腸切除術是GP患者最合適的手術方式選擇。本文第2例患者，主要表現為消化道梗阻癥狀，反復內科保守治療效果欠佳，且胰頭病變性質并不十分明確，因此采取了手術治療解除梗阻，且術中穿刺明確了胰頭病變的性質。由此筆者認為，GP的治療方式需在遵循慢性胰腺炎治療原則的基礎上結合患者病情進行個性化選擇。

臨床醫生對GP認識有限，發病機制不同導致GP區別于其他慢性胰腺炎。本文兩例GP患者均為長期飲酒的中年男性，臨床表現均為消化道梗阻表現，因此臨床醫生對于表現為消化道梗阻癥狀的長期飲酒的中年男性患者需考慮到GP的可能性，影像學及內鏡檢查可以定位病變部位，血清學檢查及規范的病理檢查可協助明確病變性質，同時，需進行定期隨訪進一步排除腫瘤、驗證診斷。

作者貢獻聲明：李彥敏負責隨訪患者,查閱文獻,撰寫文章；王凱、肖欣、戴國棟參與收集臨床資料;劉成霞、程憲永、牛瓊、李瓊參與修改文章；史寧負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。