經肝動脈化療栓塞術聯合微波消融治療中晚期原發性肝癌的效果分析

李 猛， 陸蔭英， 董景輝， 皋月娟， 董 政， 陳 敏， 劉 靜

1 北京大學國際醫院 超聲科， 北京 102206；2 解放軍總醫院第五醫學中心 a. 超聲科； b. 肝臟腫瘤診療中心； c. 放射科， 北京 100039

Clinicaleffectoftranscatheterarterialchemoembolizationcombinedwithmicrowaveablationintreatmentofadvancedprimarylivercancer

LIMeng1,2a,LUYinying2b,DONGJinghui2c,GAOYuejuan2a,DONGZheng2b,CHENMin2a,LIUJing2a.

(1.DepartmentofUltrasound,PekingUniversityHospital,Beijing102206,China;2.a.DepartmentofUltrasound,b.ComprehensiveLiverCancerCenter,c.DepartmentofRadiology,TheFifthMedicalCenterofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100039,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with microwave ablation (MWA) in the treatment of advanced primary liver cancer.MethodsA total of 186 patients with advanced primary liver cancer who were treated in The Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital from April 2015 to June 2019 were enrolled and divided into study group and control group using a random number table, with 93 patients in each group. Both groups of patients underwent TACE, and the patients in the study group were treated with ultrasound-guided percutaneous MWA. The two groups were compared in terms of clinical outcome and complications. Quantitative real-time PCR was used to measure the serum level of microRNA-202 (miR-202), ELISA was used to measure the serum levels of fragile histidine triad (FHIT) and P16 protein, and the changes in the above three indices at 3 months after treatment were compared. The two-independent-samplesttest was used for comparison of continuous data between two groups, and the pairedt-test was used for comparison within one group before and after treatment; The chi-square testwas used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe study group had a significantly higher objective response rate than the control group (47.32% vs 27.96%,χ2=7.422,P=0.006), and there was no significant difference in disease control rate between the two groups(P>0.05). Both groups had significant increases in the serum levels of miR-202, FHIT, and P16 protein at 3 months after treatment (allP<0.05), and compared with the control group, the study group had significantly higher serum levels of miR-202 (0.84±0.14 vs 0.58±0.17,t=11.385,P<0.001), FHIT (1126.35±73.05 pg/ml vs 762.87±56.71 pg/ml,t=37.904,P<0.001), and P16 protein (52.86±6.51 pg/ml vs 39.06±5.37 pg/ml,t=15.770,P<0.001).ConclusionUltrasound-guided MWA in addition to TACE can improve the short-term response of patients with advanced primary liver cancer and increase the serum levels of miR-202, FHIT, and P16 protein, with relatively high safety.

Keywords：liver neoplasms； chemoembolization, therapeutic； catheter ablation

原發性肝癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，我國每年新增原發性肝癌患者約占全球總數的55%，這與我國居民中乙型肝炎或HBV攜帶者人數巨大有關[1]。原發性肝癌發病隱匿，部分患者確診時往往處于中晚期，喪失了手術治療機會，非手術治療成為首選，其中以經肝動脈化療栓塞術(TACE)和消融治療應用較為廣泛[2]。研究[3]表明，單獨采用TACE治療肝癌能夠取得一定效果，但治療后轉移和復發率較高。本研究以中晚期原發性肝癌患者作為研究對象，探討在TACE基礎上采用超聲引導下微波消融(MWA)的治療效果，并分析血清microRNA-202(miR-202)、脆性組氨酸三聯體(fragile histine traid, FHIT)和P16蛋白等3種提示原發性肝癌患者預后的生物標志物的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月-2019年6月在解放軍總醫院第五醫學中心接受治療的中晚期原發性肝癌患者。納入標準：(1)符合原發性肝癌診療規范(2019年版)[4]診斷標準，經手術切除組織或穿刺組織病理學檢查確診，符合消融治療指征；(2)TNM分期Ⅱb期～Ⅲb期；(3)預期生存期≥6個月；(4)治療前未接受其他抗癌治療。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)治療前檢查發現有靜脈栓、膽管癌和肝外轉移；(3)合并頑固性肝腹水、肝性腦病者；(4)治療依從性較差或失訪者。采用隨機數字表法將所納入患者分為試驗組和對照組。

1.2 治療方法 所有患者在治療前常規行CT、MRI、超聲等影像學檢查，確定腫瘤位置、體積和數量。對照組患者接受TACE治療，試驗組患者在TACE治療后7～10 d接受超聲引導下MWA。(1)TACE：治療前常規消毒、鋪巾，采用Siemens公司AXIOM ArtisU血管造影機引導行Seldinger股動脈穿刺后插管至肝動脈，將Yashiro導管插管至選定腫瘤供血支進行灌注化療栓塞，其中化療藥物及用量為5-氟尿嘧啶1000 mg，表柔比星30 mg，常規碘化油栓塞。2次/周，間隔3周再進行2次，直到碘油在病灶完全沉積或供血動脈消失。(2)MWA：治療前采用美國GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀再次檢查腫瘤位置、體積、形態以及供血情況，采用局麻和靜脈麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。確定穿刺點后在實時超聲引導下經皮將MWA針送達病灶目標位置，選用南京康友KY-2000醫療科技有限公司MWA治療儀進行治療，微波功率設置為60 W，根據腫瘤位置和體積進行消融治療，直至病灶完全被消融區強回聲覆蓋，并將消融區擴展至病灶外緣5～10 mm處。

兩組患者術后24 h保持臥床休息狀態，接受保肝治療的過程中對生命體征進行監測，對術后并發癥進行觀察。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清miR-202 分別于治療前和治療后3個月采集患者空腹靜脈血5 ml于EDTA抗凝采血管中，3000 r/min離心15 min后分離血清。采用HiPure Liquid RNA/miRNA Kit(廣州欣妍)從250 μl血清中提取總RNA；以總RNA為模板，采用First Strand cDNA Synthesis Kit(美國APExBIO公司)逆轉錄cDNA；以cDNA為模板，采用All-in-One qPCR Mix(美國GeneCopoeia公司)進行定量PCR檢測，以U6基因作為參照采用ΔΔCt相對定量法計算miR-202表達情況。檢測儀器為7500型實時熒光定量PCR儀(美國ABI公司)。

1.3.2 血清FHIT和P16蛋白 分別于治療前和治療后3個月采集患者空腹靜脈血5 ml于肝素抗凝采血管中，3000 r/min離心15 min后分離血清。采用酶聯免疫吸附法試劑盒測定血清FHIT和P16蛋白水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，檢測儀器為RT-6000型酶標分析儀(深圳雷杜生命科學股份有限公司)。

1.4 隨訪及療效標準 依據世界衛生組織《實體瘤療效評價標準》[5]在治療后3個月對患者行增強CT或MRI檢查以評價近期療效。(1)完全緩解(CR)：超聲或CT檢查發現患者所有病灶消失，且維持時間>4 周。(2)部分緩解(PR)：超聲或CT檢查顯示患者病灶最大直徑減少≥30%。(3)疾病穩定(SD)：超聲或CT檢查顯示患者病灶最大直徑減少<30%，增加≤25%。(4)疾病進展(PD)：超聲或CT檢查顯示患者病灶最大直徑增加>25%。以“CR+PR”計算疾病客觀緩解率(ORR)，以“CR+PR+SD”計算疾病控制率(DCR)。

1.5 倫理學審查 本研究方案經由解放軍總醫院第五醫學中心醫學倫理委員會審批，批號：2015077D，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者186例，試驗組、對照組各93例。兩組患者年齡、性別、病灶數目、腫瘤最大直徑、病灶位置、病因、Child-Pugh分級、TNM分期等基線資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 近期療效比較 兩組患者均無嚴重并發癥發生。部分試驗組患者接受TACE聯合MWA治療后6個月行MRI復查示病灶滅活徹底，局部無進展(圖1)。試驗組患者ORR為47.32%，高于對照組患者，差異有統計學意義(χ2=7.422，P=0.006)。兩組患者DCR比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者近期療效比較

2.3 治療前后血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比較 兩組患者治療前血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。治療后3個月，兩組患者血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平均較治療前明顯升高(P值均<0.05)。試驗組患者治療后3個月時的血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明顯高于對照組(t值分別為11.385、37.904、15.770，P值均<0.001)(表3)。

3 討論

原發性肝癌已經成為我國發病率第三、死亡率第二的惡性腫瘤[6]，部分患者在確診時已處于中晚期，從而失去根治性手術切除的最佳時機，因此TACE、消融治療等成為主要治療手段。TACE是非手術患者的首選治療方法，對原發性肝癌患者具有良好的近期療效，但遠期療效不理想，且復發率較高，需要反復接受多次化療，患者身心壓力和經濟負擔較重。Herber等[7]研究顯示，僅采用TACE對擬行肝移植的原發性肝癌患者進行治療，其腫瘤完全滅活率僅17%。張世杰等[8]報道，單獨采用TACE治療直徑≥5 cm原發性肝癌，患者中位生存期僅為13個月，3年生存期低于10%。基于此，在TACE治療的同時聯合其他治療方案已經成為原發性肝癌，尤其是中晚期無法行手術治療患者治療的共識。

表3 兩組患者治療前后血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比較

MWA是目前臨床常用的腫瘤熱消融治療手段，基本原理是通過物質中極性分子能夠在快速變化的電磁場作用下發生激烈振動，產生大量熱能，癌細胞對熱敏感，病灶部位加熱至一定溫度時癌細胞停止增殖，腫瘤組織開始出現壞死[9]。此外腫瘤組織血供越少，熱能散失越少，治療效果越好。本研究中，試驗組患者ORR明顯高于對照組，兩組患者DCR比較無明顯差異。TACE能夠降低腫瘤病灶局部血流供應和速度，使得MWA治療熱量損失減少；此外，MWA可以直接破壞TACE后形成的細小新生血管，進一步提升了治療效果。研究[10]證實，TACE聯合熱消融治療可提高不可切除肝癌患者的總生存率。

近年來，生物標志物在原發性肝癌篩查、診斷、療效監測、預后評估等方面的文獻報道迅速增多。現已發現多種miRNA在原發性肝癌發生、進展、轉移等過程中扮演重要角色，其中miR-202被認為在肝癌發生和發展過程中發揮抑制癌基因的作用[11]。韓悅等[12]研究發現，原發性肝癌患者血清miR-202水平明顯低于良性肝病患者和健康人群，提示miR-202可作為評估原發性肝癌的潛在生物學標志物。FHIT在人體不同組織和細胞中均有表達，其主要生物學作用是促進細胞生長，加速凋亡，其與原發性肝癌分化程度、淋巴結轉移以及患者生存期呈正相關，在原發性肝癌發生、進展過程中發揮重要作用[13]。P16蛋白是研究較多的一種抑癌蛋白，對腫瘤增殖和轉移具有明顯的抑制作用。雷華文[14]研究發現，FHIT與P16兩種因子在肝癌的發生過程中能夠抑制肝癌的增殖和侵襲性生長，二者之間呈現正相關。張流等[15]研究發現，經肝動脈灌注化療藥物、MWA治療后，患者肝癌組織中FHIT、P16蛋白表達水平明顯升高，且MWA前經肝動脈灌注介入治療的患者治療后肝癌組織中FHIT、P16蛋白表達水平明顯高于僅接受MWA治療的患者。本研究選擇了miR-202、FHIT和P16等3種標志物反映兩種治療方法的臨床效果，結果顯示，兩組患者在經過3個月的治療后，血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明顯升高，試驗組患者治療后3個月時的血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明顯高于對照組。此外，本研究中兩組患者治療后發生發熱、嘔吐、胸腔積液和肝區疼痛等不良反應發生率無明顯差異，提示在TACE基礎上應用MWA治療并不會提高不良反應發生率，安全性較好。

綜上所述，在TACE基礎上應用超聲引導下MWA能夠提高中晚期原發性肝癌患者近期療效，提升血清miR-202、FHIT、P16蛋白水平，安全性較高，上述結論有待更多大樣本、前瞻性臨床試驗進一步證實。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：李猛、陸蔭英、董景輝等負責課題設計，資料分析，撰寫論文；皋月娟、董政、陳敏、劉靜等參與收集數據，修改論文；陸蔭英負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。