體脂參數對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值

張 婷， 李 婷， 黃雨梅， 王 烜

西南醫科大學附屬醫院 消化內科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見的導致急性腹痛的原因之一[1]。大多數輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)患者經治療后能夠迅速好轉，但仍有部分中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者會出現嚴重的局部和全身并發癥，并在SAP患者中病死率高達10%～20%[2]。在疾病早期識別可能發生MSAP和SAP的患者非常重要，因為這類患者只有盡早接受更積極的監護和營養支持治療，才能減少并發癥和病死率[3]。雖然，目前已經開發出多種評分系統用于預測AP的嚴重程度及預后，如APACHEⅡ評分、Ranson評分系統、BISAP評分、JSS評分等[4-5]。但是每種評分系統仍然難以在早期高效地預測AP的嚴重程度；而且幾乎所有的評分都忽視了患者肥胖和脂肪組織等體脂參數在AP中的作用。近年來，內臟脂肪組織(visceral adipose tissue, VAT)、皮下脂肪組織(subcutaneous adipose tissue, SAT)、總脂面積(total adipose tissue, TAT)、腹部肌肉面積(abdominal muscle area, AMA)、內臟脂肪面積與總脂面積的比率(visceral fat-to total fatatio, VTR)、內臟脂肪與腹肌的比率(visceral fat-to-muscle ratio, VMR)等體脂參數被認為可能是影響AP的重要危險因素，與AP嚴重程度密切相關[6-7]。然而，尚未明確哪項體脂參數是AP嚴重程度的最佳預測因子；因此，本研究通過回顧性分析AP患者資料，探討體脂參數與AP嚴重程度之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年6月-2019年6月本院消化內科收治的AP患者的臨床資料。納入標準：(1)AP診斷標準符合2013年版的中國急性胰腺炎診治指南[8]；(2)所有患者均于發病24 h內住院就診，同時完成腹部CT檢查。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)因膽道逆行性造影、壺腹周圍腫瘤、慢性胰腺炎急性發作所致的AP；(3)合并嚴重的心肺功能不全、惡性腫瘤、營養不良等基礎疾?。?4)資料缺失不全。

1.2 體脂參數的計算 VAT、SAT、腹部TAT及AMA通過腹部CT圖像測量，具體方法為：選取臍水平(L4或L5水平)的CT掃描圖片，通過Photoshop圖像處理軟件的“魔棒工具”分別勾勒出相似信號區域內的內臟脂肪、皮下脂肪和肌肉組織，并根據所占像素點計算面積。每張CT圖片均重復2次操作，取平均值(圖1)。

1.3 倫理學審查 本研究方案經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，批號：KY2020105。患者均知情同意。

2 結果

2.1 納入患者的臨床特征 共納入AP患者229例，其中男126例，女103例，平均(51.9±13.1)歲。在導致AP的病因中，膽道疾病相關96例，高脂血癥相關31例，酒精相關49例，其他病因53例。按照AP嚴重程度分為MAP組125例，MSAP組64例，SAP組40例。所有患者平均住院日(13.2±5.7)d，死亡7例，其中2例死因為感染性休克，5例死因為多器官功能衰竭。

2.2 不同程度AP患者的體脂參數比較 3組AP患者的年齡、VAT、TAT、AMA、VTR和VMR比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)。進一步比較發現，與MAP組比較，MSAP組和SAP組的VAT、TAT、VTR和VMR明顯升高(P值均<0.05)，AMA則明顯降低(P值均<0.05)。且SAP組的VAT、VTR和VMR高于MSAP組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

單因素logistic回歸分析顯示，年齡的比值比(OR)為1.03[95%可信區間(95%CI)：1.01～1.05](P=0.03); VAT的OR值為1.01(95%CI：1.00～1.02); TAT的OR值為1.01(95%CI：1.00～1.02)；AMA的OR值為0.99(95%CI：0.98～1.00); VTR的OR值為1.03(95%CI：1.01～1.06); VMR的OR值為1.07(95%CI：1.06～1.09)(P值均<0.05)。

2.3 各體脂參數預測MSAP和SAP的比較 繪制不同體脂參數預測MSAP和SAP的ROC曲線并計算AUC，結果如圖2所示。VMR的AUC明顯高于其余各體脂參數，約為0.84(95%CI：0.76～0.92)。通過計算約登指數，發現在VMR=1.38時約登指數最大，約為0.58，此時對應的敏感度約為67.5%(95%CI: 52.0%～79.9%)，特異度約為90.6%(95%CI： 81.0%～95.6%)。

3 討論

多項回顧性分析結果提示肥胖能夠增加AP患者局部和全身并發癥，嚴重影響其預后[9]。通常肥胖被定義為BMI>28 kg/cm2，但是BMI并不能區分不同類型的肥胖，且脂肪的分布可能比脂肪量對AP患者預后的影響更重要[10]。因此本研究通過回顧性分析本院AP患者的體脂參數如BMI、VAT、TAT、VTR、AMA、VMR等指標，探討了這些指標與AP嚴重程度的關系。結果表明，不同程度的AP患者中各體脂參數具有明顯差異，并且在SAP患者中VAT、VTR和VMR明顯高于MAP和MSAP患者，同時通過構建ROC曲線發現，VMR可能是預測AP嚴重程度的良好指標。這些結果證實了內臟脂肪增多和腹壁肌肉減少可能對AP患者病程及預后產生明顯的影響，并且發現VMR對AP的嚴重程度及預后有著良好的預測價值。

表1 不同程度AP患者的體脂參數比較

胰腺是腹膜后位器官，其周圍包繞著內臟脂肪組織。目前VAT被認為是一種內分泌器官，對機體的炎癥有著調節作用[11]。本研究發現，與MAP相比，SAP和MSAP患者中VAT含量明顯增高(P值均<0.05)，這提示內臟脂肪組織可能與AP嚴重程度有關。在發生胰腺炎時，炎癥反應蔓延到胰周脂肪組織會引起炎癥因子釋放和激活；而VAT含量較多的患者會釋放出大量的炎癥因子，更容易導致胰周感染和全身炎癥反應的發生[12]，進而促進AP的發展。有研究[13]表明，內臟脂肪組織含量較高的患者體內脂聯素水平較低，而脂聯素能夠通過抑制巨噬細胞產生TNFα和IL-6來調節炎癥反應；同時，脂肪酶引起的內臟脂肪壞死能夠釋放具有脂毒性的不飽和脂肪酸類物質，能夠使機體氧化應激水平明顯增高，進而引起多器官功能障礙[14]，這些因素均能夠促進AP的發展。還有研究[15]指出大量的內臟脂肪組織影響AP的預后可能與這類患者腹腔壓力較高有關。高腹腔壓力能夠壓迫腹腔內組織及器官，從而導致腹腔灌注壓降低，引起腹腔內臟器的灌注不足，進一步引起心輸出量減少、限制性呼吸障礙和腎小球濾過率降低等，從而引起多器官功能障礙[16]。

本研究還發現，在SAP和MSAP患者中AMA明顯低于MAP組(P值均<0.05)。腹壁肌肉減少與患者老年、低營養、運動減少、神經退行性變等密切相關，而且肌肉減少通常與肥胖并存，這種特殊情況也被稱之為“骨骼肌減少性肥胖”[17]。目前有證據[18]表明，與單純的肥胖或肌少癥相比，肌減少性肥胖可能與更多的代謝紊亂和更高的死亡風險相關，因為這類患者處于慢性炎癥狀態[19]。因此在發生AP時腹壁肌肉較少的患者可能更容易發生一系列的炎癥反應，從而影響AP的預后。

在對AP的診斷和嚴重程度分級中CT影像起著重要作用?；贑T圖像的Balthazar評分能夠判斷AP炎癥反應分期及發現并發癥，特別是能夠對胰腺實質和胰腺周圍壞死定性和定量分析[20]。同時，CT目前也被認為是測量人體脂肪及肌肉含量的金標準[21]。因此，本研究試圖通過CT圖像計算出VAT、TAT、VTR、AMA、VMR等體脂參數，來比較不同腹部脂肪和肌肉分布與AP嚴重程度的關系。結果提示，VMR等體脂參數在不同嚴重程度的AP患者中存在明顯差異(P<0.01)，并且在SAP患者中VMR指標明顯高于MAP和MSAP組的患者(P值均<0.05)。通過繪制ROC曲線比較了各體脂參數預測MSAP和SAP的敏感度，結果發現與其他體脂參數指標相比，VMR能夠更加有效的預測AP嚴重程度[AUC=0.84(95%CI：0.76～0.92)]。

綜上所述，體脂參數與AP嚴重程度有關，且VMR可能是預測AP嚴重程度的一個良好指標。VMR易于獲得且有效，可在將來考慮整合到AP嚴重程度預測的評分模型中。但需要指出的是，本研究尚有很多局限之處，如本研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，沒有進一步分析體脂參數與AP炎癥指標及預后關系等。因此，需進一步開展多中心、大樣本的研究，來探討體脂參數在AP發展及預后中的作用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：張婷負責資料收集分析，撰寫論文；李婷和黃雨梅參與收集數據，修改論文；王烜負責研究設計，指導撰寫文章并最后定稿。