低鈉血癥對急性胰腺炎患者疾病程度的評估價值

嚴(yán)永峰， 蔣 鑫， 鐘 瑞， 徐 歡， 彭 燕， 湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥，大多數(shù)患者癥狀較輕，但是有20%～30%的AP患者可迅速進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病死率約為15%[1-2]。因此，在早期對AP患者進(jìn)行快速且準(zhǔn)確的分級診斷尤其重要。現(xiàn)有的AP指南多適用于患者入院48 h后，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的早期預(yù)測因子是當(dāng)前研究的熱點和難點[3-8]。低鈉血癥是常見的電解質(zhì)失衡類型之一，筆者在臨床工作中觀察到部分AP患者起病初期常合并低鈉血癥，本文旨在探討在AP患者群體中，早期的低鈉血癥是否與臨床結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集本院2019年1月-12月收治的AP患者病例資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)符合AP診斷指南[1]；(2)排除起病>24 h，年齡<18歲或病例資料不全的AP患者；(3)排除合并腫瘤、免疫缺陷性疾病或合并慢性肝腎疾病的AP患者；(4)排除醫(yī)源性、藥物、妊娠等少見病因所致的AP患者。

1.3 AP診斷標(biāo)準(zhǔn)及疾病分級 依據(jù)指南[1-2]，具有以下3項中的2項可診斷為AP：(1)典型腹痛；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶升高至正常值上限3倍以上；(3)典型的影像學(xué)改變。按照疾病嚴(yán)重程度可將AP分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)以及SAP。其主要病因為：(1)膽源性；(2)高脂血癥；(3)酒精性；(4)醫(yī)源性、藥物、妊娠等少見病因或綜合病因致病。

1.4 相關(guān)定義[9-11]

1.4.1 低鈉血癥 血清Na+低于135 mmol/L時為低鈉血癥。本研究中以患者起病時的血清Na+水平為診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于多數(shù)AP患者沒有每日記錄血清Na+水平，因此文中所指均為起病初期合并低鈉血癥，未區(qū)分是否為持續(xù)性低鈉。

1.4.2 假性低鈉血癥 采用火焰光度法及間接離子電極測定法時需將標(biāo)本稀釋，當(dāng)血液中的固相物質(zhì)增加，如血脂、蛋白，固相被稀釋倍數(shù)小于液相，導(dǎo)致測得的血清Na+值小于實際值，而采用直接離子電極法或血氣分析測定Na+，可以避免假性低鈉血癥。

1.4.3 高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP) 符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，TG水平≥11.30 mmol/L或TG水平為5.65～11.30 mmol/L，血清呈乳糜狀，除外其他病因。

1.5 觀察指標(biāo) 患者的基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、BMI、病因?qū)W；血清學(xué)指標(biāo)，包括血常規(guī)、TG、血糖(Glu)、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)、血尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)；并發(fā)癥，包括急性胰周液體聚集(acute peripancreatic fluid accumulation，APFC)、急性胰周壞死物聚集(acute necrotic collection，ANC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)、包裹性壞死(wall-off necrosis，WON)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction，MODS)；AP常用評分系統(tǒng)，包括BISAP評分、Ranson評分、CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI評分)；病死率。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審批，批號：KY2020050。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入459例AP患者，其中MAP患者185例，MSAP患者211例，SAP患者63例。起病時共123例AP患者合并低鈉血癥(低鈉血癥組)。本研究將MSAP與SAP作為中-重癥急性胰腺炎(moderate severe and severe acute pancreatitis，M-SAP)合并分析。本研究中納入的患者均為連續(xù)入組，詳見圖1。

低鈉血癥組與非低鈉血癥組患者比較，年齡、合并糖尿病的比例、BMI、HLAP比例、TG、Glu、HCT、PCT、CRP、NLR、CTSI評分>2分的患者比例、發(fā)生M-SAP、SAP、SIRS、ARDS、MODS、APFC、ANC的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 M-SAP的多因素logistic回歸分析及ROC曲線

多因素logistic回歸分析顯示，低鈉血癥、年齡、Ranson評分>2分、酒精性AP是AP患者發(fā)生M-SAP的獨立影響因素(P值均<0.05)(表2)，4項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測M-SAP的ROC曲線下面積(AUC)為0.759(95%CI：0.717～0.798)，特異度為81.62%，敏感度為64.60%，約登指數(shù)為0.462(圖2)。

表1 AP患者臨床資料比較

2.3 ANC及SIRS的多因素logistic回歸分析及ROC曲線 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，低鈉血癥、Ranson評分>2分是患者發(fā)生ANC或SIRS的獨立危險因素(P值均<0.05)(表3、4)。低鈉血癥聯(lián)合Ranson評分預(yù)測ANC的AUC為0.677(95%CI：0.632～0.719)，特異度為63.52%，敏感度為65.67%，約登指數(shù)為0.292(圖3)；低鈉血癥聯(lián)合Ranson評分預(yù)測SIRS的AUC為0.742(95%CI：0.699～0.781)，特異度為78.79%，敏感度為67.18%，約登指數(shù)為0.460(圖4)。

3 討論

臨床上有5.5%～13.0%的住院患者合并低鈉血癥，ICU患者中可高達(dá)30%[9-10]，合并低鈉血癥的患者重癥監(jiān)護(hù)需求及病死率更高，其主要病因為膿毒血癥、肺部疾病、抗利尿激素異常分泌綜合征、急慢性肝腎疾病等[11-12]。有研究[13-14]報道低鈉血癥與腹腔手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率相關(guān)，心力衰竭患者合并低鈉血癥時，患者心功能更差。Chawla等[15]分析45 693例低鈉血癥患者的死因發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Na+水平為120～135 mmol/L時，病死率與血清Na+水平呈負(fù)相關(guān)。低鈉血癥與AP的相關(guān)研究尚少。動物實驗[16]報道當(dāng)Na+水平<139.0 mmol/L時，犬的死亡風(fēng)險增加。1979年Dunne等[17]首次報道HLAP可誘發(fā)假性低鈉血癥；2019年相關(guān)研究[18]進(jìn)一步報道AP患者合并假性低鈉血癥時發(fā)生SIRS和ARF的風(fēng)險更高。隨著檢驗方法的改進(jìn)，避免了假性低鈉血癥[19]，但AP患者合并真性低鈉血癥的情況仍未能引起重視，低鈉血癥與AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系值得進(jìn)一步深入探索。在本研究中低鈉血癥組患者發(fā)生SIRS、APFC、ANC、ARDS及MODS比例更高；盡管兩組患者發(fā)生ARF的風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異，但是炎癥風(fēng)暴累及全身臟器，內(nèi)臟毛細(xì)血管大量開放導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足，可能導(dǎo)致腎功能受損。因此，入院初期合并低鈉血癥的AP患者，更容易出現(xiàn)器官功能障礙，精細(xì)化的液體管理，有利于對抗炎癥風(fēng)暴，保護(hù)臟器功能。

本研究中，低鈉血癥組患者TG、Glu水平明顯升高。Glu異常升高是患者發(fā)生低鈉血癥的一個重要原因[10]。近年來，TG及Glu與AP的相關(guān)性得到了重視，多項研究[20-24]顯示TG水平與AP發(fā)病及出現(xiàn)器官功能衰竭的風(fēng)險呈正相關(guān)。TG分解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，引起局部并發(fā)癥，而Glu升高時，胞漿NF-κB通路被激活，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[25-27]。此外，有研究[28]報道，在AP發(fā)生后，受膽囊收縮素(gastric inhibitory peptide，GIP)和肽YY的作用，機(jī)體會長時間處于持續(xù)性低度炎癥狀態(tài)。TG、Glu、GIP及肽YY協(xié)調(diào)作用，是低鈉血癥組患者炎癥反應(yīng)重、并發(fā)癥多的重要原因。根據(jù)相關(guān)指南[10]，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀或Na+水平<120 mmol/L時，通過補(bǔ)充3%高滲鹽水，或在增加膳食蛋白攝入同時聯(lián)用托伐普坦可以有效糾正低鈉。本研究中低鈉血癥組患者的血清Na+幾乎均在120 mmol/L以上，且受限于回顧性研究，無法判斷患者是否出現(xiàn)臨床癥狀及接受了有效的治療，因此不能進(jìn)一步討論。此外，因為大部分AP患者未能每日檢測電解質(zhì)，不能準(zhǔn)確判斷血清Na+的動態(tài)變化是否與患者的病情發(fā)展有潛在聯(lián)系，未來可以通過前瞻性研究來驗證。

表2 M-SAP的多因素logistic回歸分析

表3 ANC的多因素logistic回歸分析

表4 SIRS的多因素logistic回歸分析

AP患者的早期管理決定了預(yù)后，相關(guān)研究[3-4,29]表明AP評分及BUN、NLR等特異性指標(biāo)可以幫助識別M-SAP患者，同時，諸多學(xué)者不斷嘗試建立AP的風(fēng)險預(yù)估模型，期望更加準(zhǔn)確地對AP患者進(jìn)行分級診斷[5-8]。本研究結(jié)果顯示，低鈉血癥是患者發(fā)生M-SAP、ANC及SIRS的獨立危險因素，聯(lián)合Ranson評分時有較高的診斷價值。在多因素logistic回歸分析中BUN及NLR與患者的疾病嚴(yán)重程度無明確關(guān)系，未來需要更多的研究來論證。在臨床工作中，通過電解質(zhì)或血氣分析均可以快速獲得血清Na+，因此低鈉血癥應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎梢宰鳛锳P患者早期病情評估的一個簡捷的參考指標(biāo)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：湯小偉負(fù)責(zé)課題設(shè)計；徐歡、蔣鑫參與收集數(shù)據(jù)；鐘瑞負(fù)責(zé)資料分析；嚴(yán)永峰負(fù)責(zé)擬定寫作思路及撰寫論文；彭燕及湯小偉指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。