RDW、血清OPN在肝硬化病程及Child-pugh分級中的應用

李韞池 ，史也，孫中磊 ，田蕾

1.錦州醫科大學研究生學院，遼寧 錦州 121000；2.遼陽市中心醫院消化內科，遼寧 遼陽 111000；3.棗莊礦業集團中心醫院消化內科，山東 棗莊 277400

肝硬化(liver cirrhosis，LC)是由各種慢性病因引起肝臟損害、肝細胞變性壞死導致的[1]。其主要機制是由于機體的自我修復作用，正常肝小葉結構被增生的纖維組織、再生的結節狀肝臟細胞所取代而形成假小葉結構[2]。慢性肝病誘導肝星狀細胞的活化，加速肝纖維化，這也是細胞外基質的膠原蛋白主要來源[3]。肝星狀細胞的活化是由多種生長因子、細胞因子和趨化因子介導的，骨橋蛋白(OPN)就是其中之一[4]。在生理狀態下OPN 表達于腎和骨，而在病理情況下，OPN的表達可以被歸因于炎癥、血管生成、肝纖維化和不同器官的癌變[5]。同時肝臟在造血過程中起著十分重要的作用，是合成、儲存造血必不可少的蛋白質、鐵、維生素和凝血因子的工廠，同時也是調節機體凝血與抗凝機制的重要器官[6]。肝硬化患者由于肝功能下降，肝臟合成造血原料不足，凝血-抗凝平衡被打破，凝血功能、紅細胞及血小板參數發生改變。紅細胞分布寬度(RDW)是反映紅細胞(RBC)體積異質的一種參數，與紅細胞形態改變關系密切，在臨床應用廣泛，在許多器官甚至系統疾病中都有著重要的評估意義。本研究擬通過分析肝硬化患者OPN、RDW 變化與肝硬化病程及Child-Pugh 肝功能分級的關系，尋找評估肝硬化患者病情嚴重程度、降低患者死亡率的方法，為臨床研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遼陽市中心醫院2017年11月至2019 年7 月診斷為肝硬化的患者87 例。納入標準：①性別不限，年齡在18 周歲及以上；②根據相關標準確診為肝硬化者；③臨床資料完整，住院當天皆行血常規、生化系列、凝血功能等檢測；④因肝硬化初次于我院住院治療的患者；⑤依從性良好，能配合試驗及治療患者。排除標準：①肝硬化合并肝癌患者；②合并其他器官嚴重疾病患者；③血液病患者；④依從性差，不能配合試驗者。87 例肝硬化患者中，男性45 例，女性42 例；年齡31～75 歲，平均(58.83±6.59)歲。將同期于我院體檢科健康體檢的87 例健康人群作為對照組，其中男性41 例，女性46 例；年齡35～70 歲，平均(58.91±6.44)歲。兩組受檢者的年齡、性別比較差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。本研究經遼陽市中心醫院倫理批準且皆得到入選患者知情同意。

1.2 分組方法 按肝硬化患者貧血程度分為無貧血組42例、輕中度貧血組23例、重度貧血組22例；按肝硬化患者發病原因分為為肝炎后肝硬化組31例、酒精性肝硬化組27例、其他病因肝硬化組29例；按肝硬化患者病程分為代償期組21 例、失代償期組66 例；按Child-Pugh分級分為A組38例，B組29例，C組20例。

1.3 觀察指標與檢測方法 患者入院時血常規檢測中收集RDW、RBC、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)(采血細胞分析儀測定)；生化系列檢測中收集谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、血肌酐(Scr)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)(采用全自動生化分析儀測定)；凝血功能檢測中收集凝血時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)(全自動凝血分析儀測定)，以及OPN指標(采用酶聯免疫吸附法測定，Abcam公司ab254514)。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0統計學軟件進行統計學分析。其中計量資料應用均數±標準差()來表示，兩樣本間比較采用t檢驗，多組間比較則采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman相關性分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化組與對照組受檢者的主要檢測指標比較 肝硬化組患者RDW、OPN、AST、ALT、GGT、TBil、PT、FIB等指標均明顯高于對照組，而RBC、Hb、PLT 及Alb 等指標則明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；其余指標兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 肝硬化患者的RDW、OPN 值與肝功能重要指標及凝血指標間的相關性 RDW 值與ALT、AST、TBil、PT和GGT呈正相關(P＜0.05)，與ALB、FIB呈負相關(P＜0.05)，但與 Scr 不相關(P＜0.05)；OPN 值與 ALT、AST、TBil、PT和GGT呈正相關(P＜0.05)，與ALB、FIB呈負相關(P＜0.05)，而與Scr不相關(P＞0.05)，見表2。

表1 肝硬化組與對照組受檢者的主要檢測指標比較()

表1 肝硬化組與對照組受檢者的主要檢測指標比較()

指標 肝硬化組(n=87)對照組(n=87)t值P值RDW(%)OPN(ng/mL)RBC(g/L)WBC(×1012/L)Hb(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)Scr(μmol/L)Alb(g/L)PLT(×109/L)GGT(U/L)TBil(μmol/L)PT(s)FIB(g/L)15.66±2.02 125.64±31.25 3.47±0.93 10.19±2.35 117.75±18.26 72.85±15.68 75.37±16.33 83.61±19.23 32.47±7.67 104.35±23.95 183.13±19.65 73.97±14.65 16.45±2.67 2.74±0.25 13.71±1.96 26.71±4.85 4.78±1.13 9.65±1.72 136.47±12.26 11.72±2.69 9.87±2.17 79.81±21.64 42.65±11.05 131.57±26.97 36.17±4.25 12.85±3.35 10.83±1.74 2.21±0.36 6.46 29.18 8.21 1.73 7.94 35.84 37.09 1.22 7.052 7.04 68.18 37.93 16.45 11.28＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 RDW、OPN值與肝功能重要指標及凝血指標間的相關性

2.3 不同貧血程度肝硬化患者的RDW、OPN 比較 重度貧血組患者的RDW、OPN 值明顯高于輕中度貧血組和無貧血組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 不同病情程度肝硬化患者的RDW 和OPN值比較 肝功能失代償組患者的RDW、OPN 值明顯高于代償組和對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 不同貧血程度肝硬化患者的RDW、OPN比較()

表3 不同貧血程度肝硬化患者的RDW、OPN比較()

注：與無貧血組比較，aP＜0.05；與輕中度貧血組比較，bP＜0.05。

組別無貧血組輕中度貧血組重度貧血組F值P值例數42 23 22 RDW(%)14.65±2.16 15.95±1.85a 17.64±2.52ab 13.69＜0.01 OPN(ng/mL)82.75±22.64 113.57±32.56a 141.56±36.27ab 30.25＜0.01

表4 不同病情程度肝硬化患者的RDW和OPN比較()

表4 不同病情程度肝硬化患者的RDW和OPN比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與代償組比較，bP＜0.05。

組別 例數RDW(%)OPN(ng/mL)對照組代償組失代償組F值P值87 21 66 13.71±1.96 14.75±2.13a 16.11±2.25ab 24.64＜0.01 26.71±4.85 97.53±28.64a 133.65±31.57ab 452.6＜0.01

2.5 不同病因肝硬化患者的RDW和OPN比較 酒精肝硬化組、肝炎肝硬化組和其他病因肝硬化組患者的RDW、OPN 值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 不同病因肝硬化患者的RDW和OPN值比較()

表5 不同病因肝硬化患者的RDW和OPN值比較()

組別 例數RDW(%)OPN(ng/mL)酒精肝硬化組肝炎肝硬化組其他病因肝硬化組F值P值27 31 29 15.53±2.23 16.15±2.34 15.43±2.46 0.829 6 0.439 8 125.97±30.26 128.46±33.57 122.85±29.65 0.241 3 0.786 1

2.6 不同Child-Pugh分級肝硬化患者的RDW和OPN 比較 按照Child-Pugh 分級評分表分組，A 級、B級和C級三組RDW、OPN值均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；C 級RDW、OPN 值明顯高于B級、A級，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 不同Child-Pugh分級肝硬化患者的RDW和OPN比較()

表6 不同Child-Pugh分級肝硬化患者的RDW和OPN比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05;與B組比較，cP＜0.05。

組別 例數RDW(%)OPN(ng/mL)對照組A組B組C組F值P值87 38 29 28 13.71±1.96 14.31±2.10a 15.95±1.24a,b 17.12±1.85a,c 24.64＜0.01 26.71±4.85 92.15±28.27a 140.04±31.37a,b 170.65±36.41a,c 452.6＜0.01

3 討論

引起肝硬化的主要原因有慢性肝炎、酒精性肝硬化、藥物性肝損害、自身免疫及膽汁淤積性肝炎等，其機制主要是大量肝細胞變性壞死、廣泛肝纖維化、肝假小葉及再生結節形成[7-8]。RDW升高常通常表明機體內存在炎癥反應和/或伴鐵代謝異常[9]，而有研究證實RDW與肝纖維化程度密切相關[10]，然而肝硬化患者的RDW值升高的具體原因仍不明確。自從首次發現OPN蛋白在肝臟中的表達增加，越來越多的證據證實了OPN在慢性肝病、纖維化和肝硬化進展中的病理作用[11-12]。OPN是細胞外基質蛋白網絡中的重要細胞因子，有助于肝纖維化發生[4]。在過表達OPN 轉基因小鼠模型實驗中證實即使沒有促纖維化因子的作用，小鼠仍發生肝纖維化[13]。盡管研究表明OPN 在肝纖維化發生中可能發揮的作用，但OPN在促進肝纖維化中的詳細機制仍不完全清楚。

本研究結果顯示，肝硬化患者RDW、OPN、ALT、AST、TBil、GGT指標較對照組明顯升高，而RBC、Hb、PLT 及Alb 較對照組明顯降低，這也與先前的研究結論相吻合，也符合肝硬化患者的病情變化特點[9，13-19]。同時，肝硬化患者 RDW、OPN 與 ALT、AST、GGT、TBil、PT呈正相關，與Alb呈負相關，隨著肝功能下降，RDW、OPN 值不斷增加，證實了RDW、OPN 值與肝功能變化密切相關，可用于評價肝功能的惡化程度；肝硬化失代償期組RDW、OPN值明顯高于代償期組，證實RDW、OPN 值與肝硬化嚴重程度有關。而不同病因的肝炎后肝硬化組、酒精性肝硬化組和其他病因肝硬化組見RDW、OPN值沒有差異，因此RDW、OPN值不能用于區分肝硬化病因。但是，RDW、OPN 值與Child-pugh 分級密切相關，隨著Child-pugh 評分的升高，RDW值也明顯增大，且在A、B、C三組組間差異有統計學意義，可作為Child-pugh分級參考指標。

有研究表明，肝硬化患者因門脈高壓導致消化吸收功能減退而造成的葉酸、鐵元素及維生素B12的缺乏，引起RDW 升高[20]。機體氧化與抗氧化作用失衡，紅細胞因氧化應激壽命縮短，導致部分未成熟紅細胞入血，炎癥因子抑制紅細胞成熟，促進未成熟的網織紅細胞入血，血漿脂蛋白代謝異常，使紅細胞膜形態改變，紅細胞失去正常結構更容易被破壞，多因素共同作用引起RDW 升高[21-23]。OPN 被認為是調節成纖維細胞轉化生長因子-1，性別決定區Y-box 9在活化的造血干細胞上可以促進OPN 的產生，OPN 刺激HSCs細胞內HMGB1 的乙酰化，導致膠原的上調促進肝臟纖維化[24-25]。有研究表明OPN 的作用與OPN 的代謝有關，通過凝血酶切割OPN暴露額外的整合素結合基序，OPN裂解水平與肝纖維化程度呈正相關[26]。還有研究表明OPN與Hedgehog通路的活性以及纖維化程度相關，在肝硬化患者中明顯上調[27-28]。

肝硬化根據病程可分為代償期與失代償期[29]，代償期肝硬化患者臨床上常無癥狀或僅有輕微癥狀卻無特異性，其肝功能可能在正常范圍或僅有輕度減低，隨著病情進一步惡化，進入肝功能失代償期，引起不同程度的脾大脾亢、腹腔積液、消化道出血、肝性腦病及營養不良等，患者生活質量明顯下降。因此，RDW、OPN 值對早期評估肝硬化患者肝功能狀態進行臨床干預，延緩肝功能衰退改善患者生活狀態至關重要。肝硬化的病因繁多，在我國肝炎肝硬化占比最大，占總患患者數的半數以上[30-32]。由于生活水平的改善，酒精性相關因素導致的肝硬化比例也逐年增加，僅次于肝炎肝硬化[14]。自身免疫性肝硬化常見于歐美國家[33]，近年來我國患患者數亦呈上升趨勢，其病因可能與遺傳易感性及免疫缺陷相關，該類型肝硬化女性較男性發病率高[34]，與酒精性肝硬化相反[35]。肝硬化發病主要與上訴病因密切相關，然而RDW、OPN 值不能用于區分肝硬化病因。Child-pugh 評分標準廣泛應用于臨床，用于分析肝硬化患者的肝功能損害程度，評價肝臟儲備功能及預測預后[36]。RDW、OPN 作為現階段研究熱點，其與Child-pugh 評分之間的關系一直備受關注，本研究證明了RDW、OPN值與Child-pugh 分級呈正相關，可作為Child-pugh 分級參考指標。

綜上所述，RDW、OPN 值在肝硬化患者中明顯升高，雖然無法用于診斷肝硬化病因，但是對肝硬化患者貧血程度的鑒別和肝硬化病程的判斷有著重要意義。遺憾的是本研究樣本量不足，沒有得出評估肝硬化的RDW、OPN 參考值，課題組將在以后逐漸完善。總之，RDW、OPN 值對推斷肝硬化患者病情嚴重程度、Child-pugh分級有著重要價值，為肝硬化患者的臨床診療提供了幫助。