老年活動性肺結(jié)核患者血清25-(OH)D3、炎癥因子水平的變化及臨床意義

李海軍，劉瑜，寇夕

咸陽市中心醫(yī)院老年病科1、傳染科2，陜西 咸陽 712000

結(jié)核病是一種有極強(qiáng)傳染性的慢性疾病，常見于老年人群。肺部結(jié)核是最為常見的結(jié)核病之一，肺結(jié)核約占結(jié)核病的80%[1]。肺結(jié)核患者一般情況下免疫力均較低，若未得到及時有效的治療常會并發(fā)下呼吸道感染，感染后患者出現(xiàn)重癥肺炎常會危及患者生命[2]。有研究指出，結(jié)核病免疫是由T 細(xì)胞等多種炎性因子所介導(dǎo)的復(fù)雜的細(xì)胞免疫反應(yīng)所導(dǎo)致[3]。近年來大量報道指出，肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制與多種炎性因子有關(guān)，炎性因子在局部炎癥反應(yīng)與肺結(jié)核細(xì)胞免疫反應(yīng)的啟動、發(fā)生與發(fā)展上扮演著較為重要的角色，其中腫瘤壞死因子α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、內(nèi)皮素-1(ET-1)均為組成人體免疫反應(yīng)的重要成分，它們在機(jī)體的多種免疫反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用[4-5]。血清25-羥維生素D3[25-(OH)D3]是調(diào)節(jié)人體免疫的一種較為重要的物質(zhì)，但是臨床關(guān)于老年活動性肺結(jié)核患者血清25-(OH)D3水平變化及臨床意義存在一定的爭議。本文旨在探討老年活動性肺結(jié)核患者血清25-(OH)D3和炎癥因子水平的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 1 月至 2019 年 7 月在咸陽市中心醫(yī)院感染科接受治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的70 例老年肺結(jié)核患者作為研究對象。按照疾病情況分為活動性肺結(jié)核組40 例與非活動性肺結(jié)核組30例。活動性肺結(jié)核組患者中，男性21例，女性19例；年齡23～75歲，平均(62.53±12.71)歲。非活動性肺結(jié)核患者中，男性17例，女性13例；年齡27～74歲，平均(63.18±11.45)歲。選擇同期在本院進(jìn)行常規(guī)體檢的30 例健康志愿者作為對照組，男性16 例，女性14例；年齡23～78歲，平均(64.09±13.06)歲。三組受檢者的的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。經(jīng)胸片掃描檢查結(jié)果顯示，活動性肺結(jié)核組中空洞型肺結(jié)核患者18例，其中男性10例，女性8例；年齡25～77歲，平均(64.43±11.02)歲。非空洞型肺結(jié)核患者22例，其中男性14例，女性8例；年齡26～79歲，平均(63.79±12.94)歲。活動性肺結(jié)核組中空洞型肺結(jié)核患者和非空洞型肺結(jié)核患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡大于18 歲且小于80 歲；(3)認(rèn)知功能正常能夠有效配合研究者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并腎衰竭、甲亢、惡性腫瘤等其他影響鈣磷代謝與維生素D水平疾病者；(2)存在自身免疫疾病者；(2)處于哺乳期或妊娠期的婦女；(3)營養(yǎng)不良者；(4)肺心病患者；(5)呼吸衰竭患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明顯肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀，通過CT和(或)X線，PPD試驗以及痰抗酸染色涂片可確診。活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯存在結(jié)核中毒的臨床癥狀；(2)胸片CT 結(jié)果顯示有明顯變質(zhì)性病變或滲出性浸潤；(3)痰抗酸染色涂片陽性且痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。非活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)無明顯的結(jié)核中毒癥狀；(2)CT、胸片檢查結(jié)果顯示病灶已處于穩(wěn)定或消失狀態(tài)；(3)3次以上痰抗酸染色涂片結(jié)果為陰性，痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)為陰性。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較三組受檢者的血清25-(OH)D3和炎性因子水平；(2)比較活動性肺結(jié)核組中空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者血漿及支氣管灌洗液的炎性因子水平；(3)比較活動性肺結(jié)核組中有無并發(fā)癥患者血漿中的炎性因子水平。(4)隨訪1年，記錄比較活動性肺結(jié)核患者的肺心病、肺纖維化及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 檢測方法 清晨空腹抽取研究對象肘靜脈血5 mL，離心后抽取上清液進(jìn)行分裝待測。對于活動性肺結(jié)核組患者的空洞與非空洞患者留取支氣管灌洗液(bronchoavleolar lavage fluid，BAIF)，通過分離處理后保存待測。TNF-α、IL-6、IL-8 采用酶聯(lián)免疫吸附法(選擇武漢博士德生物制品有限公司提供的試劑組)進(jìn)行檢測；ET-1 水平的測定選擇放射免疫法(選擇北京鼎國生物有限公司提供的試劑)；25-(OH)D3采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測。上述操作均嚴(yán)格按照說明書流程進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的血清25-(OH)D3和炎癥因子水平比較 活動性肺結(jié)核組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平明顯高于非活動性肺結(jié)核組與對照組，25-(OH)D3水平明顯低于非活動性肺結(jié)核組與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。非活動性肺結(jié)核組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1水平明顯高于對照組，25-(OH)D3水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者的血漿及支氣管灌洗液的炎性因子比較 活動性肺結(jié)核患者中，空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者的血漿TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。空洞型肺結(jié)核患者支氣管灌洗液的TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平明顯高于非空洞型肺結(jié)核患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2 和表 3。

2.3 活動性肺結(jié)核有無并發(fā)癥患者的炎性因子水平比較 隨訪1 年后，40 例活動性肺結(jié)核患者中有10 例患者出現(xiàn)了不同情況的并發(fā)癥。并發(fā)癥組患者血漿的TNF-α、IL-6、ET-1 水平明顯高于無并發(fā)癥組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 三組受檢者的血清25-(OH)D3、炎癥因子水平比較()

表1 三組受檢者的血清25-(OH)D3、炎癥因子水平比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與非活動性肺結(jié)核組比較，bP＜0.05。

組別活動性肺結(jié)核組非活動性肺結(jié)核組對照組F值P值ET-1(ng/L)67.53±14.63ab 46.14±10.93a 28.39±5.77 21.025＜0.05例數(shù)40 30 30 25-(OH)D3(ng/mL)42.27±12.94ab 56.08±15.83a 80.31±8.79 37.097＜0.05 IL-6(ng/L)35.43±6.71ab 13.85±4.63a 5.73±1.13 24.841＜0.05 IL-8(ng/L)142.36±25.44ab 89.16±18.25a 56.43±13.16 50.732＜0.05 TNF-α(ng/L)23.24±6.53ab 10.32±2.48a 2.65±0.58 19.495＜0.05

表2 空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者的血漿炎性因子比較(，ng/L)

表2 空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者的血漿炎性因子比較(，ng/L)

組別空洞型肺結(jié)核組非空洞型肺結(jié)核組t值P值例數(shù)18 20 IL-6 36.91±6.81 35.05±6.67 0.869 0.390 IL-8 146.15±26.63 139.39±25.12 0.824 0.415 TNF-α 24.38±7.05 22.38±6.52 0.931 0.358 ET-1 72.31±15.47 63.79±13.78 1.841 0.073

表3 空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者的支氣管灌洗液炎性因子比較(，ng/L)

表3 空洞型肺結(jié)核與非空洞型肺結(jié)核患者的支氣管灌洗液炎性因子比較(，ng/L)

組別空洞型肺結(jié)核組非空洞型肺結(jié)核組t值P值例數(shù)18 20 IL-6 278.54±7.40 42.84±7.28 101.121＜0.05 IL-8 574.14±28.13 146.67±26.58 49.296＜0.05 TNF-α 315.62±8.28 20.37±6.16 129.274＜0.05 ET-1 91.69±15.87 65.50±14.82 5.386＜0.05

表4 活動性肺結(jié)核有無并發(fā)癥患者的血漿炎性因子水平比較()

表4 活動性肺結(jié)核有無并發(fā)癥患者的血漿炎性因子水平比較()

組別并發(fā)癥組無并發(fā)癥組χ2值P值例數(shù)10 30 IL-6 41.76±7.19 33.37±6.53 3.268＜0.05 IL-8 148.55±26.31 140.34±23.63 0.876 0.198 TNF-α 30.90±6.54 20.78±7.05 4.154＜0.05 ET-1 84.73±15.60 61.96±12.83 4.170＜0.05

3 討論

臨床研究顯示，維生素D缺乏可能會導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受到抑制，導(dǎo)致機(jī)體更可能感染結(jié)核病，且維生素D缺乏的患者肺結(jié)核的病情普遍較重，適量補(bǔ)充25-(OH)D3能夠可增強(qiáng)殺菌活力[6]。25-(OH)D3是人體內(nèi)生物活性最強(qiáng)的維生素D代謝物，是調(diào)控人體免疫平衡的較為重要的成分，25-(OH)D3通過調(diào)節(jié)T 細(xì)胞功能，清除結(jié)核桿菌[7-8]。25-(OH)D3能有效抑制IL-6、IL-8與TNF-α等炎性因子活性，下調(diào)Th1的免疫誘導(dǎo)反應(yīng)，上調(diào)Th2的免疫誘導(dǎo)反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展[9]。當(dāng)人體25-(OH)D3缺乏時，巨噬細(xì)胞合成的25-(OH)D3水平明顯降低，導(dǎo)致機(jī)體的滅菌功能也明顯下降[10]。本研究指出，活動性肺結(jié)核患者的25-(OH)D3水平明顯低于非活動性肺結(jié)核與健康對照組；非活動性肺結(jié)核組患者的25-(OH)D3水平明顯低于健康對照組，反映了25-(OH)D3水平與老年活動性肺結(jié)核的發(fā)生有一定相關(guān)性。

TNF-α屬于一種重要的機(jī)體炎癥反應(yīng)免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)因子，機(jī)體TNF-α水平過量時，則可能會導(dǎo)致機(jī)體相關(guān)組織出現(xiàn)干酪樣改變等較為嚴(yán)重的損傷，臨床上發(fā)生盜汗、發(fā)熱及惡病質(zhì)等，從而導(dǎo)致肺結(jié)核患者的病情進(jìn)一步加重[11]。同時，局部肺組織發(fā)生缺氧也會對肺泡巨噬細(xì)胞有刺激作用，導(dǎo)致TNF-α水平增加。此外，結(jié)核桿菌入侵機(jī)人體后可能會造成患者的局部損傷，結(jié)核桿菌釋放出內(nèi)毒素脂多糖不僅能夠激活淋巴細(xì)胞與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生TNF-α，還會釋放IL-6、IL-8 等多種細(xì)胞因子，參與到肺結(jié)核的局部炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)[12]。

結(jié)核桿菌侵入肺部后會損傷局部身體組織，激活淋巴細(xì)胞與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放IL-6 對機(jī)體的免疫功能有調(diào)節(jié)作用，一方面能誘導(dǎo)T細(xì)胞的受體，激活T細(xì)胞并促進(jìn)未成熟的胸腺細(xì)胞的成熟；另一方面能激活巨噬細(xì)胞的克隆，從而提高機(jī)體的抗感染能力，有利于結(jié)核分枝桿菌消除與局部肉芽組織的形成[13]。IL-6過量會引發(fā)全身中毒癥狀，IL-6水平的失調(diào)是結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的一個較為重要的環(huán)節(jié)。有學(xué)者指出，結(jié)核桿菌可使肺泡巨噬IL-8 mRNA表達(dá)，導(dǎo)致IL-8水平增加，在肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著較為重要的作用[14]。

有文獻(xiàn)指出，肺結(jié)核會對正常肺組織造成損傷，破壞肺部毛細(xì)血管與肺泡的正常結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致組織缺氧與ET-1 的清除率降低，從而導(dǎo)致ET-1 水平明顯升高。ET-1 水平的異常升高會加重肺動脈高壓的情況，加重肺結(jié)核的病理變化，引發(fā)惡性循環(huán)[15]。

本研究結(jié)果顯示，活動性肺結(jié)核患者與非活動性肺結(jié)核患者的血漿TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1水平均明顯高于健康對照組，活動性肺結(jié)核患者血漿TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平明顯高于非活動性肺結(jié)核組患者，這一結(jié)果與多項報道一致[16]。證實血漿TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平均與老年性肺結(jié)核疾病的發(fā)生與發(fā)展有著較為密切的關(guān)系，TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 的釋放與水平失調(diào)是影響肺結(jié)核病理變化發(fā)展的一個較為重要的因素。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥患者的TNF-α、IL-6、ET-1 水平明顯高于無并發(fā)癥組患者，表明TNF-α、IL-6、ET-1 水平與肺纖維化、呼吸衰竭、肺心病等并發(fā)癥有密切關(guān)系。

綜上所述，25-(OH)D3、TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1在老年性肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展中有較為重要作用，能夠作為判斷老年性肺結(jié)核病情的有效依據(jù)，也是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。