腸內營養支持治療對SAP合并腸源性感染患者炎癥及免疫功能的影響

吳玉賢，李榮府，張雅瑩

泉州市第一醫院重癥醫學科，福建 泉州 362000

急性胰腺炎為消化系統常見疾病，屬全身炎癥性反應，根據病情可分為輕型胰腺炎、重癥急性胰腺炎[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常合并多器官衰竭，具有較高的致死率，嚴重影響患者身心健康。隨著醫療水平不斷進步，臨床治療SAP的方法逐漸增多，但各種方法治療效果不一，且發生局部病變的感染仍舊是危及SAP 患者生命安全的主要并發癥[2]。SAP 患者最常見的感染類型為腸源性感染，可間接或直接導致患者出現器官衰竭或不可逆損傷，增加臨床治療難度[3]。資料表明，腸源性感染的發生與病情嚴重程度、腸內營養、器官衰竭、手術治療等多種因素有關，且SAP 患者均處于負氮平衡狀態，需積極給予患者有效的營養支持以維持機體所需營養，從而緩解癥狀[4]。但目前臨床SAP合并腸源性感染治療中腸內營養支持的開始時機、途徑等方面尚存在較多爭議。本研究對SAP 合并腸源性感染患者給予腸內營養支持治療，觀察其對患者免疫功能、炎癥指標的影響，為臨床治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 2 月至 2020 年 2 月期間泉州市第一醫院重癥醫學科治療的88 例SAP 合并腸源性感染患者為研究對象。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013)》[5]中SAP診斷標準；②患者精神狀況良好，能夠配合診療者。排除標準：①因腸道吸收障礙或腸梗阻等腸道動力因素，無法接受腸內營養；②合并惡性腫瘤或消化道出血等其他疾病；③近30 d內使用過免疫抑制劑；④合并自身免疫或血液性疾病；⑤合并精神疾病或意識障礙患者；⑥處于妊娠或哺乳者；⑦病情嚴重需要進行外科手術。采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組44例。對照組中男性23例，女性21例；年齡28～65歲，平均(42.79±5.97)歲；病因中，膽源性13例，高脂血癥20例，飲酒11例。觀察組中男性25例，女性19例；年齡27～65歲，平均(42.94±5.61)歲；病因中，飲酒10例，膽源性18例，高脂血癥16例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 入院時檢查兩組患者的生命體征，糾正水電解質紊亂，并對胃腸行減壓處理。

1.2.1 對照組 本組患者給予腸外營養支持。入院后3 d 內完成患者靜脈置管，并根據患者具體情況補充營養物質，脂肪為250～500 mL 20%中長鏈脂肪乳劑，氨基酸為500～1 000 mL 11.4 復合氨基酸，碳水化合物為5%～10%葡萄糖容溶液，總體液量為30～40 mL/kg，治療7～10 d。

1.2.2 觀察組 本組患者給予腸內營養支持。在胃鏡引導下留置鼻空腸管，選擇Treitz韌帶下40 cm處放置營養管，同時經鼻腔管滴注500 mL 37℃的溫水，第2天，給予腸內營養制劑由輸注泵持續滴注治療，營養制劑加溫至37℃，1 mL升腸內營養制劑含熱量1 kcal，初始計量為500 mL/d，輸液量控制20～30 mL/h，治療3～5 d，根據患者好轉情況調整劑量，1 500～2 000 mL/d，輸液量90～120 mL/h，待病情穩定后逐漸開始進食并減少劑量直到停用，治療7～10 d。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的免疫功能、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C 反應蛋白(CRP)、內毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)變化以及并發癥發生情況。

1.4 檢測方法 ①免疫功能：分別采集兩組患者治療前、治療結束時空腹靜脈血5 mL，低溫保存15 min 后以3 000 r/min的速度行離心處理5 min，離心半徑為7.5 cm，分離血清保存于-20℃冰箱中等待檢測，采用流失細胞儀(生產廠家：美國貝克生物科技公司)分析CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，步驟嚴格按儀器說明書進行。②炎癥因子及內毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)：血清采集方法同①，采用ELISA 法(生產廠家：浙江鴻興生化科技公司)測定血清中TNF-α、IL-6、CRP、內毒素、L/M 水平，步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(-)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的免疫功能比較 治療前，兩組患者的免疫功能比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明顯降低，但觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的TNF-α、IL-6、CRP 水平比較 治療前，兩組患者的炎癥因子比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP 表達水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的免疫功能比較()

表1 兩組患者治療前后的免疫功能比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+觀察組對照組t值P值治療后1.54±0.21a 1.18±0.13a 9.668＜0.05 44 44治療前47.46±5.11 48.02±5.23 0.508 0.613治療后41.13±3.79a 35.13±4.13a 7.100＜0.05治療前28.13±3.10 28.79±3.02 1.011 0.315治療后23.18±2.79a 20.16±3.10a 4.803＜0.05治療前1.98±0.41 1.94±0.38 0.474 0.636

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較()

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數TNF-α(pg/L) IL-6(pg/L) CRP(mg/L)觀察組對照組t值P值治療后67.13±5.77a 79.12±6.02a 9.537 0.001 44 44治療前45.13±5.18 45.89±5.32 0.678 0.499治療后24.13±3.56a 31.12±3.21a 9.672 0.001治療前28.13±3.12 28.52±4.02 0.508 0.613治療后17.13±2.11a 21.13±3.02a 7.202 0.001治療前102.13±21.10 101.98±19.34 0.034 0.972

2.3 兩組患者治療前后的內毒素、L/M 水平比較 治療前，兩組患者的內毒素、L/M比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的內毒素、L/M均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的內毒素、L/M水平比較()

表3 兩組患者治療前后的內毒素、L/M水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數 內毒素(EU/mL) L/M治療后0.40±0.09a 0.51±0.10a 5.423 0.001觀察組對照組t值P值44 44治療前0.62±0.13 0.61±0.11 0.389 0.698治療后0.30±0.08a 0.41±0.07a 6.864 0.001治療前0.78±0.12 0.76±0.13 0.749 0.455

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的總并發癥發生率為6.82%，明顯低于對照組的22.73%，差異有統計學意義(χ2=4.423，P=0.035＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

SAP 是臨床常見危重疾病，并發突然且進展迅速，致死率高達20%，易誘導多種并發癥，進而導致人體內外環境紊亂，出現免疫力低下或營養不良等情況，其嚴重危及患者生命安全[6]。腸黏膜屏障功能障礙可導致腸道細菌出現移位，而腸道細菌移位則是導致胰腺及其他臟器感染的主要原因，因此維護SAP合并腸源性感染患者腸道免疫屏障功能障礙是治療的關鍵所在[7]。

既往臨床多采用腸外營養支持治療SAP 合并腸源性感染患者，雖可滿足患者高代謝需求，但對胰腺無刺激作用，且患者長時間接受腸外營養支持治療導致患者多處于長期禁食狀態，誘導腸黏膜屏障功能障礙，最終出現菌群移位，引發一系列并發癥或多器官衰竭[8-9]。隨著研究的不斷深入，有學者提出了腸內營養支持的方法。腸內營養主要是將鼻飼管經一側鼻腔、口腔或腸內滴入食物，在充分保證患者能量攝入的同時對腸道機構及功能均有保護作用，其營養支持途徑是符合生理要求的，獲得廣大醫生患者認可[10]。ANDERTON等[11]研究指出，腸內營養支持可維持機體組織正常的腸黏膜屏障功能，對腸道菌群平衡具有調節作用。SAP合并腸源性感染患者發病后，腸道的免疫機能會被損傷，從而導致腸道局部分泌的細胞免疫減少，淋巴細胞發生凋亡增多，從而導致細菌毒素進入體循環，損傷人體腸道，導致無法獲取機體所需的營養物質，降低免疫功能。本結果表明，腸內營養支持治療后，患者的免疫功能明顯高于場外營養支持治療患者。充分證實了腸內營養支持可有效維持機體所需營養，對調節腸內菌群失衡及提高免疫功能有明顯作用，RIZZO等[12]研究結果與本研究結論基本一致。

SAP 合并腸源性感染患者發生胰腺組織壞死和損傷時，可導致體內釋放大量炎癥因子，出現細菌移位或感染，繼而刺激巨噬細胞產生大量嚴重因子，形成惡性循環，進一步加重臟器功能損傷[13]。TIAN等[14]研究指出，全身炎癥反應是SAP合并腸源性感染患者的主要病理變化，可反映患者病情嚴重程度。IL-6、TNF-α及CRP被認為是SAP合并腸源性患者炎性反應的起始及促進因素，可用于評估患者的預后情況[15]。本結果表明，腸內營養支持治療后，患者的IL-6、TNF-α及CRP表達水平均降低，且明顯低于場外營養支持患者。表明腸內營養支持治療可抑制SAP 合并腸源性感染患者炎性反應，從而減輕因炎癥因子所導致的器官損傷。

資料表明，腸道細菌在進行代謝的過程中會誘導內毒素產生，而SAP 患者的腸道屏障功能受損，進一步導致腸道通透性增加，為內毒素進行血液中創造了條件[16]。L/M 是反映腸道通透性的敏感性指標，可用于評估患者的腸道黏膜屏障功能，且不易受其他炎癥因子的影響，準確性高。本結果表明，腸內營養支持治療患者的內毒素、L/M均降低，且明顯低于腸外營養支持治療患者，表明腸內營養支持可維持腸道黏膜功能，對預防腸源性感染具有積極作用。從安全性方面看，腸內營養支持治療患者并發癥發生率為6.82%，明顯低于腸外營養支持治療患者的22.73%，提示腸內營養支持用于治療SAP 合并腸源性感染是一種安全有效的方法。

綜上所述，腸內營養支持治療SAP合并腸源性感染患者可有效改善患者的免疫狀態，改善機體營養狀態，降低炎癥反應，安全性高，可在臨床推廣使用。