富血小板血漿在膝關節骨性關節炎中的應用

李博，王雷，于曉文，尚鵬，丁彤，韓亞清，姚娟

渭南市骨科醫院骨科，陜西 渭南 714000

膝關節炎是膝關節出現的一種退行性病變，導致該疾病發生的主要原因為滑膜出現非細菌性炎癥、關節軟骨磨損以及骨贅形成，也是導致中老年患者出現膝關節脹痛、功能障礙的主要原因。目前該病臨床主要采用藥物保守治療方案，根據患者的具體情況進行對癥治療，常用藥物有非甾體類鎮痛、抗炎藥，注射用的透明質酸鈉以及長效激素等，對膝關節骨性關節炎的病程會造成明顯的影響[1-2]。近年來自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在膝關節骨性關節炎的治療中得到了廣泛的應用。相關研究結果顯示，自體PRP 中含有豐富的生長因子，在對人體慢性損傷組織修復方面有著顯著的效果[3-4]。有研究結果顯示，自體PRP 不僅可以促進慢性損傷組織修復，對滑膜的非細菌性炎癥也有著抑制作用。本研究旨在評估PRP 在膝關節骨性關節炎中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析渭南市骨科醫院骨科 2018 年 7 月至 2019 年 12 月收治的 206 例膝關節炎患者的臨床資料。所有患者均為初次進行膝關節炎治療。排除標準：①同時患有腎臟性疾病者；②有精神疾病史者；③臨床資料不全者；④近期使用過其他治療方法者；⑤伴有其他骨科疾病。根據治療方法不同將患者分為對照組和觀察組，每組103 例。對照組中男性 58 例，女性 45 例；年齡 43～62 歲，平均(55.1±2.7)歲；病程1～6年，平均(3.2±0.4)年；左膝64例，右膝39 例；Lysholm膝關節平均評分(54.2±4.7)分。觀察組中男性 61 例，女性 42 例；年齡 45～65 歲，平均(55.9±2.5)歲；病程1～6 年，平均(3.6±0.3)年；左膝67例，36 例；Lysholm 膝關節平均評分(55.8±5.1)分。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者給予玻璃酸鈉治療。方法：玻璃酸鈉(生產廠家：上海昊海生物科技股份有限公司；批準文號：國藥準字H20051838；規格：3 mL：30 mg×1支/盒)采用膝關節注射的方式給藥，患者取仰臥位，膝關節呈90°屈曲狀態，確保膝關節可以充分暴露在注射醫生的視野中，對患者的局部皮膚使用安爾碘進行3次消毒，再鋪上無菌洞巾，穿刺進針處位于患者膝關節髕骨下緣、髕韌帶外側1 cm 處，進入關節腔會有明顯的落空感，若回抽時看見關節液方可將玻璃酸鈉注入其中。完成注射后再將針眼用棉球進行按壓，時間約30 s，敷料貼包扎傷口。為了使玻璃酸鈉注射液可以更均勻地分布在關節腔內，包扎完畢后要反復進行數次膝關節屈伸活動，并告知患者術后48 h內嚴禁水洗穿刺部位。一周一次，持續治療5周。

1.2.2 觀察組 該組患者給予自體富血小板血漿治療。方法：收集患者外周靜脈血10 mL，再將其注入富血小板血漿制備套裝中進行離心處理，全程需要在無菌下進行，離心后取血漿，分離后便可以得到治療所需要的富血小板血漿。將2 mL 的自體富血小板血漿收集至5 mL 的無菌注射器中，對患者進行注射，注射方法及注意事項與對照組一致。一周一次，持續治療5周。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法

1.3.1 臨床治療效果 持續治療5周后評價兩組患者的臨床治療效果。顯效：治療后患者的Lysholm膝關節評分(Lysholm 膝關節評分標準：該表共評價跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯等7 項指標，總分100分，分值與患者膝關節功能為正比)[5]與治療前相比減少30分及以上，患者可進行基本的日常活動，無疼痛情況；有效：治療后患者的Lysholm 膝關節評分與治療前相比減少10～29 分，偶爾會出現疼痛的情況；無效：治療后患者的Lysholm膝關節評分與治療前相比減少9 分及以下，患者膝關節疼痛無改善甚至加重。以顯效率與有效率之和為臨床總有效率。

1.3.2 急性時相蛋白 治療前24 h 及治療結束后采用免疫散射比濁法測定兩組患者C-反應蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(AAG)、觸珠蛋白(HP)等急性時相蛋白水平。

1.3.3 疼痛恢復效果 治療前24 h 及治療結束后采用VAS 評分[6]對患者進行評分。在長為10 cm 的直線兩端分別標注0分和10分，分別表示無痛和劇烈疼痛，患者根據自己的疼痛程度在線上進行標記，無痛：0 分，輕度疼痛：≤2 分，中度疼痛：3～6 分，重度疼痛：≥7 分，疼痛評分越低說明治療效果越顯著，關節炎指數評分越低說明患者的恢復效果越顯著。

1.3.4 生活質量 治療前24 h 及治療結束后采用生活質量評分表(QOL)[7]評價患者的生活質量，共包括整體健康狀況、功能、癥狀3 個子量表，每個子量表的評分范圍是0～100分，評分越低說明生活質量越差。

1.3.5 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎調查量表(WOMAC)評分 記錄治療前、治療1 周、3周、5 周及治療后隨訪 3 個月時的 WOMAC 評分，評分標準：患者在日常生活及活動中的疼痛程度、是否存在晨僵、持續時間及完成日常活動的難度情況，等級為0～10，0 表示無疼痛或無功能受限的情況，10 表示疼痛劇烈功能受限，評分越低說明患者的預后治療效果越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0 統計軟件分析所有數據，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為91.3%，明顯高于對照組的75.7%，差異具有統計學意義(χ2=4.935，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的急性時相蛋白水平比較 治療前兩組患者的急性時相蛋白水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的急性時相蛋白水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的急性時相蛋白水平比較()

表2 兩組患者治療前后的急性時相蛋白水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數CRP(mg/L) AAG(g/L) HP(g/L)對照組觀察組t值P值治療前1.52±0.15 1.55±0.13 1.534＞0.05 103 103治療前2.92±0.17 2.91±0.16 0.435＞0.05治療后1.04±0.31a 0.71±0.69a 4.428＜0.05治療前1.57±0.14 1.54±0.17 1.383＞0.05治療后0.72±0.20a 0.61±0.25a 3.487＜0.05治療后0.76±0.19a 0.36±0.12a 18.065＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的VAS 評分比較 治療前兩組患者的VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的VAS 評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的生活質量QOL評分比較 治療前兩組患者的QOL 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的QOL評分明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的VAS評分比較(，分)

表3 兩組患者治療前后的VAS評分比較(，分)

組別 例數 治療前 治療后t值P值對照組觀察組t值P值103 103 8.5±1.0 8.2±1.3 1.125＞0.05 5.8±0.5 3.3±0.2 14.935＜0.05 9.774 12.785＜0.05＜0.05

表4 兩組患者治療前后的生活質量QOL評分比較(，分)

表4 兩組患者治療前后的生活質量QOL評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數 整體健康狀況量表 功能量表 癥狀量表對照組觀察組t值P值治療前52.25±5.20 53.18±5.61 1.044＞0.05 103 103治療前41.31±4.22 41.02±4.19 1.025＞0.05治療后58.29±5.04a 71.39±6.15a 19.226＜0.05治療前46.15±4.39 46.99±4.28 1.297＞0.05治療后68.59±5.96a 79.65±6.39a 20.187＜0.05治療后73.62±5.31a 84.18±6.65a 21.256＜0.05

2.5 兩組患者治療前后的WOMAC評分比較 治療前兩組患者的WOMAC 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療 1 周、3 周、5 周及隨訪3 個月后，觀察組患者的WOMAC 評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的WOMAC評分比較(，分)

表5 兩組患者治療前后的WOMAC評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值隨訪3個月后26.7±4.2a 21.3±3.1a 15.876＜0.05例數103 103治療前46.5±7.6 46.7±7.0 16.325＞0.05治療1周34.2±5.1a 27.2±5.3a 14.325＜0.05治療3周29.5±6.3a 25.1±6.8a 15.364＜0.05治療5周27.3±5.5a 22.6±5.3a 16.258＜0.05

3 討論

玻璃酸鈉是組成關節軟骨的重要成分之一，可以顯著改善人體膝關節液的黏稠度和彈性，使關節軟骨之間的摩擦力降低，可對關節部位組織進行保護[8-9]。對膝關節骨性關節炎患者的關節腔內注入玻璃酸鈉，可改善患者的臨床癥狀。自體富血小板血漿是取自于患者自身的血漿，濃度是全血血小板的4倍左右，富含大量的生長因子，可以使軟骨基質更快合成，增殖和分化軟骨細胞，對破骨細胞也有著明顯的抑制效果，幫助軟組織更快愈合[10]。相關研究學者指出，對膝關節骨性關節炎患者分別使用玻璃酸鈉和自體富血小板血漿進行治療，自體富血小板血漿組患者的治療效果更為突出。

本研究結果顯示，觀察組患者的臨床治療效果明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。患者并未出現明顯的疼痛情況，與相關研究結果有一定的出入[11]。分析原因可能與患者自身因素有一定關系。膝關節骨性關節炎患者治療方法主要是將磨損的關節軟骨進行修復。以往研究發現，玻璃酸鈉雖能對滑膜新生產生促進效果，但不會對損傷的軟骨進行修復，故使用玻璃酸鈉注射液對骨性關節炎進行治療時，其作用時間短，對患者的改善效果并不顯著[12]。由于自體富血小板血漿中含有大量的生長因子，在修復磨損的軟骨細胞方面得到了大量的文獻及研究學者的支持和認可。尹正錄等[13]將自體富血小板血漿滴入小鼠的軟骨細胞培養基內，發現自體富血小板血漿對軟骨細胞的增生有著明顯的促進效果，將自體富血小板血漿注入膝關節骨性關節炎的兔模型關節腔內，發現兔膝軟骨細胞出現了新生的情況。將自體富血小板血漿注入發生損傷的關節腔內能修復被磨損的軟骨，可以長時間使患者的臨床癥狀得到緩解[14]。本研究中治療后觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組VAS評分顯著下降原因大致為，富血小板血漿中含有大量的生長因子，相對于玻璃酸鈉注射液的單純潤滑作用，富血小板血漿可對磨損的軟骨進修復，而玻璃酸鈉注射液僅為補充關節間的潤滑作用，沒有對受損的關節骨細胞進行修復，因此患者的VAS 評分差異顯著，故采用富血小板血漿治療膝關節骨性關節炎的疼痛改善效果顯著。

急性時相反應蛋白在患者出現炎性損失前期就會出現顯著的含量升高其中CRP最為敏感，在出現膝關節骨性關節炎最初就會出現反應。AGG 其次在發病 6～8 h 后出現反應，HT 在發病 12～48 h 內出現反應。1995年的一份報道中提到，通過膝關節骨性關節炎患者的血清樣本進行檢驗，發現患者CRP、AGG、HT 均有顯著程度的升高，在患者急性期發作中含量可見明顯升高。因此可推論CRP、AGG、HT與患者的血沉均在相關性，膝關節骨性關節炎的疾病程度與急性時相反應蛋白的水平具有正相關性。因此檢測急性時相反應蛋白可對患者疾病的狀態、炎癥程度及治療后評價患者炎癥狀態。可檢測患者治療療效。本研究中，治療前，兩組患者急性時相蛋白水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組患者的急性時相蛋白水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。分析原因大致為：對照組患者采用的治療方式僅為不再進一步造成軟骨細胞的破壞，通過玻璃酸鈉的潤滑作用，減少破壞程度，讓人體自身的修復能力進行修復，但該方法效果緩慢，患者炎性急性時相反應蛋白水平會在一段時間內持續處于高水平狀態，對患者其他組織造成影響。而觀察組患者采用的自體富血小板血漿注入，患者膝軟骨細胞出現了新生，破壞的骨細胞通過自體清除能力將壞死的骨細胞進行清除，新的軟骨細胞破損的骨質進行修復，減少了急性時相反應蛋白的水平。檢測急性時相反應蛋白可對患者病情程度及療效進行評價。

本研究還對比了兩組患者生活質量評評分。結果顯示，采用自體富血小板血漿治療患者的生活質量明顯高于采用玻璃酸鈉治療的患者，差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療1 周、3 周、5 周及隨訪 3 個月后，觀察組患者的WOMAC評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。究其原因，自體富血小板血漿豐富的生長因子對患者軟骨的磨損及病變情況可進行有效緩解。膝關節骨性關節炎的病因較復雜，其中有患者自身身體原因及環境等外因素導致出現骨贅和進行性關節軟骨磨損的情況，也存在各種膝關節疾病或退行性病變，導致患者關節部位微環境發生變化的情況。關節部位微環境發生變化后，使患處炎癥因子升高，降低了生長因子的分裂及合成，延緩了關節軟骨修復。膝關節部位的疼痛及不適給患者的生活造成極大的影響，更有嚴重者無法自理。謝文鵬等[15]研究結果顯示，玻璃酸鈉只能緩解患者的臨床疼痛程度、降低體內的炎癥因子水平，對患者關節軟骨損傷及退行性病變的軟骨修復沒有明顯的改善作用，只是暫時緩解患者的臨床癥狀，無法達到治愈的效果。因此在對膝關節骨性關節炎患者治療及改善患者生活質量方面，自體富血小板血漿的效果要優于玻璃酸鈉。

綜上所述，膝關節骨性關節炎患者使用富血小板血漿進行關節軟骨修復，可以明顯改善患者的關節炎指數評分和VAS 評分，提高生活質量，其臨床治療效果較為理想，值得推廣應用。