改良根管治療對牙髓病或根尖周病患者根管預備和充填質量的影響

張夢葩，董瀟，高菲，曹代娣，金佳佳，王銳

西安大興醫院口腔科，陜西 西安 710082

根尖周病或牙髓病是目前臨床上較為常見的口腔疾病，主要侵犯牙髓和牙根尖周圍組織，其發病原因與細菌感染、物理刺激、免疫等因素有關[1]。根管治療術是牙髓病或根尖周病的首選治療方法，在臨床上被廣泛應用[2-3]。因此，根管治療的最終療效受到根尖周病或牙髓病患者的關注，臨床醫務工作者對于患者的療效狀況也更為關注[4-5]。為進一步了解根管治療過程中不同根管預備方法和充填質量對根尖周病或牙髓病療效的影響，以提高根管治療的療效，改善疾病的預后，本研究對根尖周病或牙髓病患者的根管治療過程中根管預備的方法和充填質量進行比較分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 7 月至 2019 年 6 月在西安大興醫院口腔科門診治療的100例根尖周病或牙髓病患者為研究對象。納入標準：(1)患牙表現為叩診疼痛、牙齒松動、牙髓壞死、齲齒等臨床癥狀；(2)X射線檢查顯示：患牙的根尖暢通，牙齒未出現畸形，根尖周圍可見陰影部分，但是牙周組織未出現嚴重的病變。排除標準：(1)患有口腔方面的惡性腫瘤；(2)妊娠期女性；(3)不配合相關工作者；(4)合并凝血功能障礙等其他疾病；(5)意識或精神障礙。按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組50 例。觀察組中男性26 例，女性24 例；年齡18～43 歲，平均(26.7±3.4)歲；病程3 周～6 個月，平均(3.2±0.8)個月。對照組中男性29 例，女性21 例；年齡21～46 歲，平均(26.9±3.6)歲；病程2 周～5 個月，平均(3.1±0.9)個月。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會的批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者采用常規的根管預備和充填方法進行根管治療。術前評估患者基本病情，預備髓腔，測定根管的工作長度。依據選擇器械的不同種類，選擇合適的預備方法。清理根管，去除根管內容物，根管沖洗要求貫穿整個根管清理成形過程中。之后，采用側方牙膠加壓法進行根管充填。

1.2.2 觀察組 本組患者采用改良的根管預備和充填方法進行根管治療。通過調查，結合相關文獻，通過醫院自檢改善消除本院在根管充填技術上和操作過程中的不足，進而提升根管預備和充填質量。(1)規范臨床醫師操作：對臨床醫師定期培訓，增強醫師質量意識；定期組織練習考核，保持技能熟練度，對多次考核未能及格的醫師取消其醫師資格。(2)預備根管階段：先于預備根管階段執行，嚴格按照規定流程，術前評估患者基本病情，預備髓腔，測定根管的工作長度。根管預備通常采用兩種方法，依據選擇器械的不同種類，會有多種治療的預備方法。做根管治療術的根管預備工作，著重強調因為根管系統的復雜性，想要讓預備到達全部根管系統難度是很大的，目前暫無相關器械和方法。采用機械與化學預備結合使用的方式，依據患者根管的解剖結構和臨床特征，選則合適的根管預備方法。在根管清理過程中，嚴格執行無菌操作；去除根管內容物時，采用光滑髓針或細的擴孔鉆直接去除壞死分解的牙髓組織，根管沖洗要求貫穿于整個根管清理成形過程中。(3)根管充填階段：目前主流冷方法是側方牙膠加壓法，熱牙膠是未來趨勢。需要嚴格把控根管充填適應證，包括牙髓的不可復性損害、由于牙髓壞死導致根尖周組織壞死的患牙。牙體預備過程中意外露髓者、牙周病治療需要等，臨床行根切除術的術前準備需嚴格把握適應證。(4)靈活把控根管填充的時機，在治療過程中，填充根管過程，充填時機多選擇在患者沒有自覺癥狀，叩疼不明顯，無根管異味，病灶處沒有滲出，無病灶炎癥，則可開始充填，所有癥狀可不用完全康復，瘺管未完全愈合也可充填，反復多次對尖周封藥易造成更大的刺激。(5)建立監督巡視制度，不定期檢查醫師操作的規范性，提高醫師自覺意識。(6)定期隨訪，記錄患者信息，定期通過電話、隨訪的方式調查患者根管治療的預后，完善相關資料。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 臨床治療效果 根管治療結束3個月、6個月、12個月后評價臨床治療效果，具體評價標準[6]：(1)痊愈：患者不存在竇道、叩痛等臨床癥狀，牙齒咬合功能完全恢復，X攝片提示硬骨板完整性良好，且牙周間隙正常，病灶完全消失；(2)有效：患者不存在竇道、叩痛等臨床癥狀，牙齒咬合功能有所恢復，X線片顯示透射區明顯減小；(3)無效：X 攝片提示病灶縮小或不變或臨床癥狀未得到改善，患者存在竇道、叩痛等臨床癥狀，咬合功能無恢復。

1.3.2 根管預備質量及充填質量[7](1)根管預備質量：形成連續的根管系統，錐度較流，冠方適度大，根方較小，沒有偏移為合格；根管系統形態紊亂，錐度不流暢，根管方向彎曲，根管形態呈臺階樣或圓柱狀為不合格。(2)充填質量：根管填充位置分為欠充、適充和超充，并計算合格率。

1.3.3 術后疼痛分級[8]依據Negro標準分4級，1級：完全無疼痛；2級：較微疼痛，對進食咬合無影響；3 級：中度疼痛，咬合受影響；4 級：疼痛嚴重，不能咬合，有腫脹。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的根管預備質量比較 觀察組患者根管治療后的根管預備合格率為96.0%(48/50)，明顯高于對照組的84.0%(42/50)，差異具有統計學意義(χ2=4.000，P=0.046)。

2.2 兩組患者的充填效果比較 觀察組根管治療后充填位置合格率為86.0%，明顯高于對照組的66.0%，差異有統計學意義(χ2=5.482，P=0.019＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的充填效果比較(例)

2.3 兩組患者根管治療后的遠近期療效比較 觀察組患者根管治療后3、6、12 個月的治療有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組根管治療后的遠近期療效比較(例)

2.4 兩組患者術后疼痛程度比較 觀察組患者術后疼痛發生率34.0%，明顯低于對照組的60.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

根尖周病和牙髓病會導致患者牙齦疼痛，嚴重者會引起牙髓壞死，若牙髓病變范圍大或不可逆，根管治療術可以去除牙髓、保存患牙。根管治療是根尖周病或牙髓病的首選治療方法，根管治療過程中的根管預備和充填對治療效果有很大的影響[9]。但是，根管治療方法較為復雜，采用多種樣式的器械，步驟繁瑣，治療需要經過多個步驟，并要配合拍攝多張X光片，最終完成整個過程[10]。但是，臨床上根管治療的療效仍不高，其原因可能是在根管預備和充填階段存在諸多技術、操作不規范，如消毒不夠徹底再次引發牙髓腔感染、臼齒具有較多的根管，治療過程中易錯過第四根根管，進而導致失敗。根管如形狀異常，也容易消毒充填過程中不徹底[11]。因此，根管預備的方法和根管充填的質量對根管治療的最終療效有很大影響[12]。

根管形態多樣、系統復雜、數量較多，臨床治療難度較大。以往術中存在影響治療效果的問題：患者根管的解剖因素包括側支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等，不同的結構對根管預備的方法又有不同程度的要求，需要進一步研究分析；根管內微生物感染未得到有效控制，導致術后患者預后不良，出現疾病復發加重的現象[13-14]。本次研究中，通過改良根管預備方法，在開髓進入髓腔，清理病變牙髓組織，測量根管工作長度，根管擴大成形及沖洗等過程中嚴格規范操作，預防感染，控制污染。X線片只顯示二維效果，無法準確顯示根管的彎曲度。這要求操作者在進行根管治療前，需要首先對根管的彎曲度與彎曲方向進行準確判斷，以方便根管治療工作的準備。

本次研究治療過程中，筆者最大程度降低人為因素對疾病療效的影響，醫務人員遵守嚴格的操作流程，同時在根管預備階段積極預防感染，加大消毒力度，規范操作流程。有關研究表明，只要應用合理，不同根管預備方法都是安全可行的，可進一步探索研究[15]。根管預備的最終質量很大程度影響根管治療療效，對根管治療的成功與否有重要影響[16]。

根管治療對根管充填有嚴格的要求，必須嚴密，根管充填的材料與尖周組織之間如有微小空隙存在，導致細菌滋生，繼而引發根尖炎，導致根管治療失敗[17]。根管填充質量主要受到根管的形態、數量等多因素影響，如根管鈣化程度及彎曲度高或操作者操作流程不夠嚴謹等情況，則填充效果就較差。前牙根管粗直，治療難度較小。切牙、尖牙及磨牙根管狹細、彎曲，且根管數量也不確定，根管填充難度大，如根管彎曲度較高，易出現根管穿孔與改道等問題，醫師操作不夠精細，進而影響根管填充質量，從而對根管治療效果產生不良影響。本次研究中，通過改良根管充填方法，減少了人為操作上對療效的影響，對醫源性因素中如冠部封閉狀態欠佳、根管超填和術中材料的遺留等問題有了一定的改善，患者充填位置和充填密度的合格率明顯提高，根管治療的綜合療效明顯優于未改善的患者[18]。

綜上所述，改良根管治療能明顯提高牙髓病或根尖周病患者的治療有效率，提高根管預備和充填質量的影響，值得推廣應用。