仰臥頭偏側體位處理側后顱窩病變的價值研究

吳京展 秦坤明 廖聲潮 唐純海 龍 飛 莫 凱

廣西醫科大學第二附屬醫院神經外科，廣西南寧 530000

神經外科在處理病變時往往更多的考慮如何更好地暴露和更少的減少對神經系統的影響，以促進利于術后的快速神經系統功能的恢復，而在處理后顱窩病變時，由于其位置較深，位于神經軸的背側方向，藏于枕項部肌群附著深處，并且枕骨鱗部在正常頭頸關系時與寰椎軸位平面夾角較小[1-2]。因而，在處理后顱窩病變時，往往需采取側臥位[3-4]，或側俯臥位[5]，使病側后顱窩位于上方，并將頭向對側稍旋轉并屈頸，使枕骨鱗部接近水平，或使矢狀縫平行地面，而利于病變暴露及顯微鏡操作。然而，該體位擺放復雜、耗時，而且術中麻醉管理不方便，在處理急癥患者時往往受諸多限制。有學者在處理橋小腦腳病變時采用仰臥-頭偏側體位[6-7]，取得良好的暴露效果。本研究將該手術方式進一步推廣，應用到側小腦病變。本研究回顧性總結了2017年1月～2019年6月在廣西醫科大學第二附屬醫院神經外科進行的仰臥頭偏側體位側小腦病變的病例資料。總結該體位暴露的解剖到達位置、適用的病變及圍術期的不同特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年1月～2019年6月在我科手術治療的22例一側后顱窩病變病例進行回顧性研究。其中，男16例，女6例。年齡3～77歲，平均44歲。表皮樣囊腫2例，腦膜瘤3例，星形膠質細胞瘤5例，轉移瘤2例，血管母細胞瘤1例，血腫3例，聽神經瘤2例，蛛網膜囊腫2例，小腦梗死2例。

1.2 手術方法

（1）常規經口氣管插管全麻，頭稍抬高于心臟水平，頭沿脊柱軸線向對側旋轉，一般約60°，而后頸屈盡量展開枕骨鱗部；（2）術者用Mayfeild三釘頭架固定頭部，兩釘置于對側枕部，橫竇線以上，一釘置于同側額結節處，適當調整兩釘處弧形臂位置使之與頭部弧形貼合，三釘釘入牢靠，釘力量選擇60～80磅，固定各關節，調試手術床頭位置及傾斜度；（3）依據枕骨粗隆及星點、乳突位置及CT影像標記正中線及橫竇、乙狀竇頭皮投影；（4）使用腎上腺素鹽水浸潤標記部位后切開皮膚，進入肌層后用組織剪或電刀分離后進入深部，靠近枕骨大孔處用組織剪分離枕下三角的三塊小肌肉比較安全；（5）根據實際情況，反復調整后顱窩撐開器，打開硬腦膜，使枕骨鱗部充分暴露；（6）用顯微鏡向尾端枕骨大孔方向探查，可輕松打開枕大池蛛網膜小口，釋放腦脊液后小腦可塌陷并墜向小腦鐮及枕骨大孔方向，如為小腦半球較大占位病變，則打開枕大池會比較困難，只能直接小腦造瘺進入病灶并切除；（7）手術完畢置入引流管，并經乳突上后方引出，務必在切口旁潛行另戳孔以利于預防感染，同時檢查懸吊硬腦膜各方向與枕骨內表面的貼合程度，務必嚴密貼合，以免硬膜外積血。

2 結果

仰臥頭偏側體位處理側后顱窩病變時，在麻醉成功并標記正中線、橫竇、乙狀竇線后，助手幫固定頭位，主刀上Mayfeild三釘頭架即可擺放體位完畢，不需要公園長椅位的復雜過程，且麻醉醫生可以同時行股靜脈穿刺及足背動脈穿刺作麻醉準備，手術準備時間短。開完骨窗后，骨窗平面稍偏離垂直平面并向腹側傾斜，與垂直面的夾角視患者的頸部長度而定。而骨窗面向術者的角度與患者枕骨的發育形態有關，枕骨較扁平者骨窗面向術者角度偏小，不利于處理CPA區病變，但對處理半球病變及靠近小腦蚓部病變不受影響。

在血腫2例患者、1例腦膜瘤患者、2例星形細胞瘤、1例CPA區蛛網膜囊腫患者中釋放枕大池腦脊液對腦塌陷不明顯，均需逐漸處理病灶后方可逐漸松解小腦組織。其中星形細胞瘤及小腦血腫患者需切除病灶表面部分小腦造瘺進入病灶，1例腦膜瘤和1例CPA區蛛網膜囊腫患者利用病灶與小腦周圍間隙逐漸探查處理病灶釋放腦脊液后可逐步松解小腦。其余患者釋放枕大池腦脊液后小腦可自然下垂，操作空間自然形成。死亡2例，1例為后循環大范圍梗死小腦減壓后仍有腦干梗死死亡，另1例為小腦巨大血腫雖手術減壓，但仍出現術后腦干梗死死亡。1例后顱窩及中顱底巨大蛛網膜囊腫病例術后出現幕上張力性氣顱，做幕上鉆孔引流后緩解，但蛛網膜囊腫開窗不理想轉至外院手術失訪。其余患者預后良好。聽神經瘤2例患者術后House-Brackmann評分Ⅲ級，術中均完全解剖保存面聽神經，無小腦癥狀。表皮樣囊腫2例、腦膜瘤2例、蛛網膜囊腫2例患者均未出現小腦癥狀，其余小腦腦實質患者有輕微的頭暈到輕度不平衡癥狀。所有患者無腦脊液漏、壓瘡、臂叢神經損傷等不良反應。

3 討論

中腦以上的丘腦皮層矩陣網絡屬于意識及認知信息處理系統[8]，人類區別于其他脊椎動物的基本特征也是丘腦皮層系統擁有更復雜功能，該系統如何在神經疾病中恢復也收到更多的關注[9]，而這個系統的大部分病變手術處理時以仰臥位更有利。另外，幕下的腦干系統屬于生命支持網絡系統，小腦屬于肌張力控制的運動輔助系統。兩個系統均非常重要，手術醫生更希望能到達病灶的同時把兩個重要的神經模塊放在自己的掌控之中，而麻醉醫生也希望在手術醫生處理腦干這個重要的生命支持神經網絡系統時保持更有利的呼吸循環管理體位。

仰臥頭偏側體位少數使用在橋小腦角的病變切除上[10-11]。因該體位時巖骨及小腦幕在腹側上方，小腦在背側下方，釋放腦脊液后小腦自然下墜。腫瘤懸于內聽孔與小腦側方之間，間隙自然打開，顯微操作仔細分離即可。但顯微鏡物鏡視軸需接近水平，一手搭于患者肩膀上工作，對顯微操作的熟練程度有一定要求。研究解剖的影像學資料，見圖1～ 3。

圖1 成仰臥、轉頭、屈頸后的枕骨鱗部的展開程度

圖2 轉頭未屈頸時的枕骨鱗部下方的小腦半球表面

圖3 用模型暴露完成轉頭及屈頸后的小腦半球表面

可見在仰臥頭偏側體位時，以一側小腦枕下面為基底，橋小腦腳為頂點的錐形區域是該體位可以有效到達的區域。因該體位對處理枕竇及小腦鐮有困難，小腦蚓部病變不易處理，以俯臥頭屈頸體位為佳。但從蚓旁到乳突后沿，從枕骨大孔到橫竇下緣，該體位均可良好顯露。而小腦半球最佳顯露的區域靠近小腦枕下面的頂點處，因為無法有效處理小腦鐮暴露小腦蚓，故蚓下的下髓帆及正中孔顯露困難，企圖從該處進入四腦室基本不可能。但是如果有神經導航引導用神經內鏡經小腦半球造瘺經小腦中腳白質輻射顯微經側方進入四腦室也是可以的。如腦室出血全腦室鑄形時，該體位可迅速穿刺側腦室及經一側小腦半球造瘺進入四腦室清除血腫解除腦干壓迫，不失為一個迅速有效的方法。而且該體位時耳上區域位于上方，涉及高于三叉神經根的腦干側方病變，如偏一側的橋腦上部以上的出血時，也可以使用該體位開顳下入路到達病灶而不用采用傳統的側臥顳下入路[12-13]，但頭需向對側稍偏以利于顳葉墜離顳底。在小腦巖面裂隙，在釋放枕大池后小腦向下方塌陷，一側后顱窩顱神經，從三叉神經開始到后組顱神經可見懸吊于巖骨各孔與小腦巖面之間，并能有效到達橋腦側方，處理這些區域的病變，該手術方法是行之有效的，并且由于小腦自然下垂，對腦干小腦基本無牽拉，可有效進行無腦壓板的無牽拉手術[14-15]。

仰臥頭偏側體位在設計手術操作空間時，需經過向頭端牽引頭部，頭轉向一側并屈頸的步驟，目的在于將趨向于環椎軸位面，即直立行走時的水平面的枕骨鱗部有效展開面向術者。這個手術空間為一個以一側枕骨鱗部為基底、橋小腦腳區為頂點的錐形空間，而以該錐形空間向術者方向延伸的錐形空間區域則是術者的操作空間，該空間部分被該側肩膀占據阻擋。因此，影響該體位使用的因素包括患者的頸部長短、枕骨鱗部的傾斜程度、肩部大小、向尾端可牽引的程度以及器械臺是否擺放至對側床緣。這些因素可能會對小腦巖面裂隙的暴露造成影響[16]。

在本組患者中，預后不良的患者包括術后張力性氣顱和腦干梗死的患者，無側臥位手術中容易出現的臂叢損傷的并發癥[17]。張力性氣顱[18]的患者屬于蛛網膜囊腫的兒童患者。該體位由于小腦向下塌陷，術中腦脊液丟失明顯，似乎不適合于枕下蛛網膜囊腫的患者，因蛛網膜囊腫手術往往需要讓蛛網膜囊腫囊壁漂浮在水中利于保護和分離。但另一例成人同樣蛛網膜囊腫的患者卻未出現任何不適，囊腫壁開窗后囊腫與蛛網膜下腔溝通良好。而合并術后腦干梗死的病例屬于原發病損傷腦干，與手術方法無關。

當然，本研究的手術患者畢竟有限，以后會有更多的臨床總結及解剖研究，也希望其他手術組指出本研究不足的地方。