單孔腹腔鏡治療小兒非交通性鞘膜積液的臨床研究

肖 強(qiáng) 陳文哲 謝景璟廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 （清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）普通外科，廣東清遠(yuǎn) 511518

鞘膜積液是指鞘膜所積液體超過(guò)正常范圍后，突出形成的囊腫，常見于小兒[1]。根據(jù)其特征，可分為交通性和非交通性兩類，其中非交通性鞘膜積液是由囊壁自身分泌，鞘狀突兩端閉合，鞘膜囊和腹腔不相通[2-3]。以往臨床治療小兒非交通性鞘膜積液一般采用傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎同時(shí)剝除囊壁或做囊壁翻轉(zhuǎn)術(shù)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡在小兒鞘膜積液治療中也逐漸獲得應(yīng)用[4-5]。本研究以我院86例非交通性鞘膜積液小兒為研究對(duì)象，探討單孔腹腔鏡治療小兒非交通性鞘膜積液的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年6月我院收治的86例非交通性鞘膜積液小兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰囊、腹股溝部位無(wú)疼痛性包塊，超聲檢查顯示無(wú)回聲包塊；（2）透光實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；（3）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）年齡1～12歲；（5）患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腹腔感染；（2）凝血機(jī)制障礙；（3）術(shù)前有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)；（4）認(rèn)知、溝通障礙；（5）交通性鞘膜積液。術(shù)前向患兒家屬說(shuō)明兩組手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)自愿原則，將86例患兒分為兩組，其中A組54例，B組32例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

A組采用單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，患兒進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉后取頭低足高位，稍微墊高臀部。經(jīng)臍部作一切口（長(zhǎng)約5mm），置入Trocar建立人工氣腹，將氣腹壓維持在6～12mm Hg范圍內(nèi)。置腹腔鏡，探查確認(rèn)鞘狀突內(nèi)環(huán)口，并在其對(duì)應(yīng)的腹壁投射點(diǎn)上方作一小切口，自切口刺入疝鉤針（康基，編號(hào)101.028A）至腹膜外間隙，于腹膜外連續(xù)潛行，繞鞘狀突內(nèi)側(cè)走行至正下方，貫穿縫合內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半圈，刺破腹膜，將縫線頭部置于腹腔，縫線尾部置于體外，退針至腹膜外間隙。相同方法在腹膜外間隙連續(xù)潛行貫穿縫合內(nèi)環(huán)口的外半圈，牽出縫合內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半圈時(shí)預(yù)留于腹腔的絲線，在腹腔外進(jìn)行雙重打結(jié)，閉合鞘狀突內(nèi)環(huán)口。退出Trocar及腹腔鏡，縫合臍部切口。用5mL注射器，于鞘膜囊表面穿刺，避開精索，抽出鞘膜積液。

B組采用傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，常規(guī)全麻，于患側(cè)腹股溝作一切口（長(zhǎng)約2cm），從外環(huán)口處找到鞘膜囊，確認(rèn)鞘狀突位置，橫斷鞘狀突后近端并游離至內(nèi)環(huán)口位置，采用縫線進(jìn)行雙重結(jié)扎，放出鞘膜囊積液后進(jìn)行止血，視情況剝除囊壁或行鞘膜翻轉(zhuǎn)，可吸收線逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后切口疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥（包括陰囊血腫、戳孔血腫）。其中術(shù)后切口疼痛程度的評(píng)估采用特殊患者疼痛評(píng)估量表（FLACC）[6]，評(píng)價(jià)兩組患兒術(shù)后6、12和24h的疼痛程度，F(xiàn)LACC得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于B組（P＜0.05），住院費(fèi)用高于B組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后切口疼痛程度比較

A組術(shù)后6、12和24h切口疼痛程度均較B組輕（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后切口疼痛程度比較（x ± s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（P＜0.05），見表4。

3 討論

鞘膜積液為兒童常見疾病，是鞘狀突未閉合導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體流入到鞘狀突內(nèi)引起的。調(diào)查顯示，鞘膜積液在足月新生兒中發(fā)病率約2%，在早產(chǎn)兒中發(fā)病率可高達(dá)30%[7]。因多數(shù)鞘膜積液能夠隨著年齡的增長(zhǎng)自行消退，不需要采取特殊處理，但仍有部分患兒鞘狀突未閉合，影響排尿和行走，需采取手術(shù)干預(yù)[8-9]。20世紀(jì)80年代初，《小兒外科學(xué)》中提出單純鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液，幾乎沒(méi)有復(fù)發(fā)，獲得了廣泛的臨床應(yīng)用。但單純鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)為傳統(tǒng)開放手術(shù)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，各類腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)比傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口更小，術(shù)后恢復(fù)快[10-12]。在臨床上，鞘膜積液可分為交通性鞘膜積液和睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液，后兩種為非交通性的鞘膜積液。交通性鞘膜積液更為常見，關(guān)于其研究也更多，而非交通性鞘膜積液相關(guān)的報(bào)道較少，故而本研究對(duì)單孔腹腔鏡治療小兒非交通性鞘膜積液的臨床效果進(jìn)行分析。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于B組（P＜0.05），提示采用單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療能夠減輕對(duì)患兒造成的損傷，促進(jìn)患兒術(shù)后早期恢復(fù)。這是因?yàn)閱慰赘骨荤R鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)無(wú)需切開腹股溝管，不需要暴露腹股溝管內(nèi)組織，能夠降低對(duì)輸精管、髂腹股溝神經(jīng)等組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。另外單孔腹腔鏡所作切口約5mm，對(duì)比單純鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的2cm左右切口，明顯較小，本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后6、12和24h切口疼痛程度均輕于B組（P＜0.05），也提示單孔腹腔鏡的使用能夠減輕患兒術(shù)后疼痛。此外，由于單孔腹腔鏡切口小，且無(wú)腹股溝區(qū)傷口，患兒術(shù)后早期即可下床活動(dòng)，而單純鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)因手術(shù)切口相對(duì)較大，擔(dān)心傷口疼痛，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間要晚于單孔腹腔鏡[15-16]。術(shù)后并發(fā)癥一直是鞘膜積液手術(shù)關(guān)注重點(diǎn)內(nèi)容，本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（P＜0.05），提示單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，A組住院費(fèi)用高于B組（P＜0.05），這與術(shù)中使用腹腔鏡有關(guān)。

綜上所述，對(duì)非交通性鞘膜積液小兒采用單孔腹腔鏡治療，可獲得較佳臨床效果，手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，并能夠減少陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生。但是要注意手術(shù)建立人工氣腹時(shí)，確保氣腹針進(jìn)入腹腔，術(shù)中仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)情況，行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)需細(xì)心謹(jǐn)慎操作，針尖要在輸精管精索血管表面通過(guò)，以免結(jié)扎輸精管和精索血管。