會陰超聲測量壓力性尿失禁女性盆底康復治療前后的應用價值

賢惠榮

廣西壯族自治區岑溪市人民醫院超聲診斷科，廣西岑溪 543200

壓力性尿失禁為女性尿失禁中常見的一種類型[1]，臨床尚未明確該病的具體發生機制，認為該病的發生與多方面因素有關，如肥胖、年齡、陰道分娩及各種慢性疾病等。盆底超聲檢查因能夠及時對控尿系統中的異常結構進行識別，并可在靜息期、張力期、盆底肌收縮時對患者膀胱頸位置、尿道活動性進行評估，逐漸在臨床中得到推廣應用[2]。臨床上已經有研究證實，超聲檢查可見尿失禁患者膀胱頸（BN）位置較正常女性明顯降低，且可見膀胱頸過度活動（BND）現象[3]。本研究就經會陰超聲測量對壓力性尿失禁患者在接受盆底康復治療前后超聲參數的變化情況進行分析，進而對會陰超聲測量壓力性尿失禁的價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月收治的已生育的壓力性尿失禁患者60例為研究對象；年齡26～59歲，平均（43.3±3.0）歲；孕次1～4次，平均（2.2±0.4）次；產次 1～ 3次，平均（1.4±0.2）次；新生兒出生時體重2.9～3.9kg，平均（3.3±0.4）kg；患者均符合壓力性尿失禁的相關診斷標準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者均已生育，且均知曉本研究內容；患者均可有效完成Valsalva動作；患者體重指數（BMI）均＜ 30kg/m2。

排除標準：不愿參與研究者；伴有泌尿道手術史、盆腔損傷史者；伴有長期腹壓增加性疾病者；有超過3cm的盆腔腫瘤者；有壓力性尿失禁病史者；伴有慢性便秘史、慢性咳嗽史者；伴有精神疾病或意識障礙不能配合研究者；合并有溝通障礙、認知障礙者。

1.3 壓力性尿失禁判定標準

以國際尿控協會2003年制定的標準[4]進行判定，即患者在噴嚏、咳嗽、體位改變或運動時可見不自在漏尿現象。體征：患者取膀胱截石位，充盈膀胱，持續用力咳嗽10次左右，或進行Valsalva動作時，可見不自主漏尿現象，而腹壓消失后漏尿現象便停止。且經尿墊實驗檢驗，患者檢查結果均呈陽性。

以Cullen分度法[5]可將尿失禁分為四度，1度：在咳嗽、大笑等負壓增加時，偶可見尿失禁癥狀，但無需使用尿墊；2度：每次屏氣、咳嗽時均可見尿失禁癥狀，且日常生活均需使用尿墊；3度：在站立、行走時便可見尿失禁癥狀；4度：臥位時也可見尿失禁現象，對患者生活影響嚴重。

1.4 方法

1.4.1 儀器與材料 超聲診斷儀選用邁瑞公司生產的型號為Resona 8版彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭選用同公司生產的型號為DE10-3WU容積探頭，同時選用上海金仕達衛寧軟件股份有限公司的MIIS超聲報告系統。同時選用汕頭納斯醫用設備有限公司提供的醫用超聲耦合劑；選用北京博達康科技有限公司提供的一次性探頭隔離套；并選用上海鈞康醫用設備有限公司提供的一次性婦科檢查墊及一次性衛生墊。治療儀選用廣州杉山公司PHENIX神經肌肉刺激儀及肌電治療頭。

尿動力學檢測儀器選用加拿大Laborie公司生產的BDNITO尿動力分析儀及配套的尿動力學導管。尿動力學檢測耗材包括肌電圖電肌、直腸測壓管、膀胱尿道測壓管、灌注連接管、壓力傳感器等。

1.4.2 尿動力學檢測 研究對象均行尿動力學檢測，患者取截石位，常規聚維酮碘消毒，在尿道中置入膀胱測壓導管，并對殘余尿量進行測定；并在直腸測壓管外套上一次性隔離套，經直腸置入，并在會陰部外貼3枚電極，同時將電極與主機相連接，并將灌注泵和0.9%的生理鹽水袋相連接。然后對患者膀胱容量-壓力進行測量，嚴格執行膀胱灌注命令，且灌注過程中需及時了解患者膀胱感覺，以患者個體情況為依據對膀胱相應事件進行標注，并需對患者膀胱感覺、容量、順應性、穩定性等進行了解。待達到最大測壓容量后，告知患者排尿，對患者膀胱壓、逼尿肌壓、肌電圖、直腸壓變化情況進行觀察。此外，在對患者尿道進行常規聚維酮碘消毒后置入測壓導管，并將壓力傳感器和測壓管相連接，同時啟動尿道測壓程序，利用灌注泵向膀胱內灌注200mL左右的生理鹽水，行尿道牽引處理，將尿道測壓導管向外牽引，同時對患者膀胱壓、尿道壓變化情況進行觀察。以工具處理軟件對各項檢測結果進行分析，獲取尿動力學診斷。

1.4.3 盆底超聲檢查 研究對象在行盆底超聲檢查前均需排空膀胱及大便，然后取膀胱截石位，并確?；颊哕|干縱軸方向和檢查床保持相同。患者取膀胱截石位，將無菌耦合劑涂抹在探頭上，并在探頭外罩上無菌專用一次性隔離套，在隔離套外涂抹無菌耦合劑。在患者恥骨聯合下緣部位置入超聲探頭，減輕超聲探頭給會陰部造成的壓力，確保探頭和受檢者大小陰唇組織充分接觸。靜息期時叮囑患者放松，保證探頭和受檢者外陰充分貼合，對盆底標準正中矢狀面進行充分顯示。然后自前方向后方觀察恥骨聯合、尿道、肛門括約肌等部位的情況，并對靜息期膀胱頸位置（BNS）、膀胱尿道后角（RVA）：近端尿道與膀胱后壁之間形成的夾角等情況進行測量；同時指導受檢者做最大Valsalva動作，以此為張力期，然后對張力期BNS、RVA情況進行測量；以測量結果為依據對受檢者尿道旋轉角度（UR）進行計算；同時分別對受檢者張力期、靜息期的膀胱頸移動度（BND）、張力期至靜息膀胱頸的垂直位移情況進行測量計算。

1.4.4 盆底康復治療 患者均行盆底康復治療，其治療方式選用盆底肌鍛煉、電刺激質量、生物反饋等聯合方式進行開展。（1）指導受檢者行Kegel訓練，即指導受檢者進行收緊肛門及引道訓練，每次收緊持續5～10s，然后間隔5～10s后再重復進行上組動作，每天3次，分別取平臥位、站立位、坐位進行訓練，通過進行上述訓練達到避免受檢者臀大肌、腹部肌肉收縮的效果。（2）予以受檢者生物反饋與電刺激治療，設置脈寬為320～740us，設置頻率為8～32Hz；指導受檢者掌握收縮Ⅰ類肌纖維方法，并保證受檢者能夠分辨會陰部及腹部收縮。（3）指導受檢者掌握收縮Ⅱ類肌纖維方法，并指導受檢者進行Ⅱ類肌纖維肌力鍛煉，同時設置脈寬為20～320us，設置頻率為20～80Hz行電刺激與生物反饋處理。（4）指導受檢者進行Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維生物反饋訓練模塊，指導受檢者隨模塊訓練，強化受檢者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力；同時予以受檢者A3反射的生物反饋訓練，并指導受檢者在咳嗽時收縮盆底肌肉；每周訓練2次，每次20～30min，以10次為一個療程。

本組患者會陰超聲檢查情況均由同一個婦產科超聲醫生進行檢查，康復訓練均由相同的專業盆底康復師指導受檢者進行盆底康復訓練。

1.5 觀察指標及評價標準

（1）對患者接受康復治療前及治療結束后各參數情況進行比較，包括BND、靜息期膀胱頸位置（R-BN-S）、張力期膀胱頸位置（V-BN-S）、靜息期膀胱尿道后角（R-RVA）、張力期膀胱尿道后角（V-RVA）、UR；（2）分析患者治療前及治療結束后各參數變化情況；（3）以尿失禁生活質量問卷（I-QOL）[6]評估觀察組患者治療前及治療結束后尿失禁生活質量變化情況，滿分為0～100分，分值越高生活質量越好。

1.6 統計學分析

數據應用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復治療前后各參數變化情況分析

與康復治療前比較，康復治療后患者BND明顯減小，V-BN-S水平明顯上移，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余各指標組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 盆底康復治療前后尿失禁生活質量評分分析

經康復治療患者尿失禁生活質量評分為（52.0±3.2）分，明顯高于治療前的（29.7±2.9）分，差異有統計學意義（t=39.998，P=0.000）。

3 討論

壓力性尿失禁為女性常見的一種盆底障礙性疾病，該病主要是指患者在負壓增加時，如在咳嗽、打噴嚏或勞動時可出現不自主的漏尿現象[7-8]。該病發生率較高，有數據顯示歐洲女性尿失禁的發生率為14.1%～68.8%，且隨著年齡的增長，其發生率多呈現出明顯升高趨勢。而我國成年女性患尿失禁的發生率約為18.9%，年齡＞50歲的女性，其患病率可達到28%左右。該病的發生不僅會給患者的身體健康造成影響，同時還會給患者的心理健康、生活質量造成極大影響，已成為威脅女性健康的一項重要公共衛生問題[9]。

目前臨床上尚未明確壓力性尿失禁的具體發生原因，通常認為尿道高活動性學說、內括約肌缺失學說是導致該病發生的主要因素。研究認為，尿道支持結構（肛提肌橫紋肌、盆底肌相鄰的結締組織）、尿道閉合壓是導致尿失禁發生的主要發病機制。而肥胖、陰道分娩、多產、年齡等因素均可能會對患者尿道支持結構造成影響。當前，臨床上通常認為盆底支持結構的動態平衡情況是影響女性控尿機制的重要因素。當前臨床主要采用超聲、尿動力學、磁共振成像（MRI）等方式對該病患者進行檢查，其中超聲檢查因具有較高的客觀性、實用性，且費用低，故而更易于被患者接受，逐漸在臨床中得到推廣應用[10-11]。近些年來，隨著盆底超聲的快速發展，該檢查方式已逐漸成為臨床上診斷盆底障礙性疾病的常用方式。有研究顯示，評估尿道支持結構是否薄弱的重要標準即衡量尿道活動度的膀胱頸位置，若存在膀胱頸過度活動現象，則提示患者存在有尿道高活動性，且表明患者存在尿道支持結構薄弱現象[12-13]。當前，臨床上通常將BND＞25mm作為膀胱頸過度活動的截斷值，然而臨床尚難以明確正常的BND截斷值；通常將BND平均值＞30mm作為超聲診斷SUI的公認標準。臨床研究顯示，壓力性尿失禁患者多可見膀胱頸移動度明顯增大現象；表明壓力性尿失禁患者可見尿道支持結構薄弱、尿道活動性增高現象。另有研究發現，盆底肌在尿道支持結構中有著非常重要的作用，并參與尿道括約肌閉合系統，承擔著壓力控尿系統；同時盆底肛提肌的恥尾肌前內側纖維和陰道、尿道周圍相連，盆底肛提肌收縮時通?？蓪δ虻牢恢迷斐捎绊憽６枰曰颊弑P底康復治療后，可有效增強患者盆底肌力、穩定尿道支持結構，同時還可增強膀胱頸位置、減少尿道高活動性。國外學者Hung等[14]指出，通過指導尿失禁患者進行盆底肌鍛煉可促使患者膀胱頸位置顯著提高，對增強盆底肌收縮力、改善患者尿失禁癥狀有重要意義。同時Braekken等[15]對收治的盆腔臟器脫垂患者開展了為期半年的盆底肌訓練，結果顯示經治療患者靜息期膀胱頸位置、直腸位置均出現明顯上移現象。本研究中，壓力性尿失禁患者靜盆底康復治療后未出現靜息期膀胱頸位置上移現象，可能與所納入患者的條件不同有關。本研究結果顯示，與康復治療前比較，康復治療后患者BND明顯減小，V-BN-S水平明顯上移，差異有統計學意義（P＜0.05）；且治療后本組患者尿失禁生活質量評分較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示通過指導患者進行盆底康復治療，可達到增強患者盆底肌收縮功能、減小膀胱頸移動度、緩解患者癥狀的效果；同時還可改善患者的生活質量。說明通過會陰超聲檢查能夠為患者病情的改善提供參考。

表1 康復治療前后各參數變化情況分析（x ± s）

綜上所述，為壓力性尿失禁患者開展會陰超聲檢查，對患者解剖學改變情況進行觀察，可為臨床治療方案的制訂提供有效參考，并可對患者盆底康復治療效果的客觀評估提供參考，具有臨床推廣價值。但本研究中所選取的樣本量較小，且患者接受盆底康復治療的時間較短，加之當前臨床上對于壓力性尿失禁患者的盆底超聲量化無具體參考指標，從而可能會對檢查結果造成一定影響。