間歇性經口胃管管飼法在延髓背外側綜合征中的護理效果觀察

吳惜燕 韓巧琳 林哲聰

廣東省揭陽市人民醫院神經內二科，廣東揭陽 522000

延髓背外側綜合征（wallenberg syndrome），是指由于供應延髓背外側部的小腦后下動脈或椎動脈分支閉塞，導致該部位神經核團和傳導束缺血壞死而出現一系列臨床表現的腦干梗死綜合征[1]。延髓背外側綜合征患者因病灶同側的軟腭、咽喉肌麻痹（真性球麻痹）而出現吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，常并發誤吸、窒息、吸入性肺炎及營養不良等，影響患者的生存質量，增加患者的死亡風險[2]。盡早對患者進行吞咽功能評定、訓練及護理干預對促進患者的康復有重要意義。本研究分析間歇性經口胃管管飼法在延髓背外側綜合征中的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年12月收治的延髓背外側綜合征患者46例作為研究對象，年齡45～79歲，平均（64.3±10.1）歲，男27例（58.7%），女19例（41.3%）。納入標準：所有患者均經頭顱MRI明確診斷，符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[3]，延髓背外側部位表現為T1W1低信號，T2W1高信號，臨床表現符合延髓背外側綜合征；排除標準：近期有手術或重大外傷史、肝腎等多器官功能不全、合并嚴重感染、合并惡性腫瘤。根據不同的護理方法，將患者分為對照組（n=23）和觀察組（n=23）。對照組中男14例，女9例，平均年齡（65.8±9.8）歲，合并高血壓病史14例，合并糖尿病病史13例，高脂血癥病史15例，有吸煙史11例，飲酒史6例，誤吸程度情況：Ⅰ度，5例，Ⅱ度，13例，Ⅲ度，3例，Ⅳ度，2例，吞咽功能評定情況：Ⅲ級，8例，Ⅳ級，10例，Ⅴ級，5例；觀察組中男13例，女10例，平均年齡（62.7±10.4）歲，合并高血壓病史12例，合并糖尿病病史14例，高脂血癥病史14例，有吸煙史12例，飲酒史7例，誤吸程度情況：Ⅰ度，4例，Ⅱ度，13例，Ⅲ度，4例，Ⅳ度，2例，吞咽功能評定情況：Ⅲ級，6例，Ⅳ級，11例，Ⅴ級，6例。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、誤吸程度、吞咽功能等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

兩組患者均給予常規護理,包括一般護理、心理護理、頑固性呃逆護理及吞咽功能訓練；觀察組患者采用間歇性經口胃管管飼法，對照組患者采用長期留置胃管鼻飼法。

1.2.1 一般護理 入院后對患者進行健康宣教，解釋病情特點，囑患者急性期應注意臥床休息，盡量避免下床活動，注意防墜床、跌倒，并加強陪護宣教。定期協助患者拍背、翻身，協助其完成洗漱、大小便、穿衣等生活需求。病重或病危患者，密切觀察神志、血壓、瞳孔、血氧、呼吸等生命體征的變化。

1.2.2 心理護理 由于發病突然，患者及家屬對疾病缺乏認識，加上患者通常意識清楚，構音不清，對胃管存在排斥，容易出現緊張、害怕、焦慮、悲觀等負面情緒。對患者及家屬解釋積極配合治療和護理的重要性，尤其是要做好經胃管喂食的宣教工作，安慰并穩定患者情緒，增強患者康復的信心，取得患者及家屬的信任。

1.2.3 頑固性呃逆護理 呃逆是延髓背外側綜合征的另一常見癥狀，是由各種因素刺激迷走神經，引起膈肌痙攣的一種反射活動，當呃逆持續超過48h或對某些治療無效時，稱為頑固性呃逆。患者的緊張、焦慮情緒會導致呃逆的加劇，不利于病情的康復。因此向患者解釋呃逆發生的原因，減輕焦慮的情緒，使其心情放松，同時配合藥物、針灸等綜合治療，呃逆癥狀可逐漸得到緩解。

1.2.4 吞咽功能訓練 對于延髓背外側綜合征患者應盡早開展康復訓練，有助于恢復患者吞咽功能，減少并發癥的發生，因此在患者生命體征平穩后即可進行。舌肌、咀嚼肌鍛練：囑患者做張口、閉口、伸舌、縮舌、咀嚼和咬牙動作，舌頭按口角、下唇、上腭和上唇順序舔舐；頰肌鍛練：囑患者做鼓腮、吹氣動作；吞咽鍛練：用棉簽蘸水對患者咽后壁、舌根、軟腭進行冷刺激，然后做吞咽動作。

1.2.5 吞咽困難護理 延髓背外側綜合征患者常有病灶同側的真性球麻痹表現，其中吞咽困難、飲水嗆咳容易引起誤吸、窒息、吸入性肺炎、營養不良等并發癥。為減少該類并發癥，所有患者入院后行洼田飲水實驗評估吞咽功能，經評估后通過胃管提供必需的熱量和水分。為患者提供的管飼食物由營養師根據患者情況而制訂。（1）間歇性經口胃管管飼法[4-8]：觀察組采用間歇性經口胃管管飼法。患者采取半臥位或坐位，測量插入胃管的長度，胃管前端用石蠟油潤滑，經口腔向咽后壁慢慢插入，胃管前端進入咽喉部時讓患者做吞咽動作，再將胃管插入至預定長度。證實胃管位于胃內后，注入少量溫開水，再緩慢推注管飼液，食物溫度35～40℃，150～ 200mL/次，15～ 20min內推注完。食物推注結束后注入少量溫開水，然后讓患者深呼吸，在呼氣末時快速拔除胃管。保持坐位或半坐臥位30min。結束后，囑其在30min內保持半臥位或坐位，以避免出現反流而導致誤吸、窒息。根據患者進食次數決定插管次數，一般每天插管3次。每次喂飼結束后及早晚進行口腔護理，保持口腔清潔。（2）對照組患者采用長期留置胃管鼻飼法。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者在入院當天及入院后第14天均進行誤吸程度及吞咽功能評定。（1）誤吸程度評定[9]。Ⅰ度：間有誤吸，無并發癥發生；Ⅱ度：存在誤吸，但可以自行控制，無慢性缺氧或肺部感染；Ⅲ度：進食液體、固體時均出現誤吸，出現肺部感染或間歇性缺氧；Ⅳ度：對液體、固體以及自身分泌物均有誤吸，出現急、慢性肺部感染或低氧血癥，嚴重危及生命。（2）吞咽能力評定，洼田飲水試驗[7]。患者采取端坐位，觀察飲下30mL水時的時間和嗆咳情況。Ⅰ級：可于5s內喝完水，無嗆咳和停頓；Ⅱ級：需要2次或以上喝完水，無出現嗆咳和停頓；Ⅲ級：可一次性喝完水，但出現嗆咳；Ⅳ級：可于2次或以上喝完水，出現嗆咳；Ⅴ級：不能全部喝完水，并出現頻繁嗆咳。比較入院當天及入院后第14天吞咽功能，顯效為吞咽功能評定提升兩級或提升至接近正常；有效為吞咽功能評定提升一級；無效為吞咽功能評定無明顯變化。總改善率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

應用SPSS18.0統計學軟件分析數據。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者誤吸程度情況比較

觀察組患者誤吸程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者誤吸程度情況比較

2.2 兩組患者吞咽功能評定情況比較

觀察組患者吞咽功能總改善率高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能評定情況比較

3 討論

延髓背外側綜合征是以眩暈、真性球麻痹、小腦共濟失調、交叉性感覺障礙及Honer綜合征為主要臨床表現的腦干梗死綜合征。由于患者常出現吞咽困難、構音不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳的真性球麻痹癥狀，容易并發誤吸、窒息、吸入性肺炎及營養不良等。加強飲食、營養、心理等方面的護理，盡早進行吞咽功能康復訓練，改善患者預后具有重要意義。

對于出現吞咽障礙的延髓背外側綜合征患者常用鼻胃管管飼法應對進食、進水和營養供給問題，長時間留置鼻胃管容易引起患者鼻、食管黏膜出現壓迫性損傷、潰瘍和出血，同時由于鼻胃管為異物，對氣道長時間刺激，會使其分泌物增多，增加誤吸和窒息的發生[10]。間歇性經口胃管管飼法是于患者每次進食前經口插入胃管，通過胃管把食物及藥物等注入胃內，注入結束后即拔出胃管的營養供給方法[4-9]。

既往研究表明，吞咽功能練習可通過改善提高舌咽部肌群的協調、運動能力，促進神經細胞重建功能[11]，從而提高吞咽功能。吞咽功能鍛煉對吞咽困難的恢復療效確切，而對于急性吞咽困難患者，早期進行吞咽康復鍛煉，療效更好；但近年來的研究表明，與單純的吞咽功能訓練相比，綜合治療吞咽困難有更好的療效[12]。對于長期留置胃管患者，胃管置于鼻咽腔阻止了上腭上抬，使鼻腔長時間開放，影響口腔吞咽功能的恢復，導致咽反射遲鈍[6，13]。另外，長時間留置胃管易引起食管下段括約肌關閉不全，影響吞咽反射，進一步減弱吞咽功能[14]。對于間歇性經口胃管管飼法患者，胃管進入口腔會刺激乏力的舌咽肌群，誘發吞咽反射，引起舌咽肌收縮，上抬喉部，使胃管進入食管，此過程中患者舌咽肌群得到的主動訓練，因此經口腔吞咽胃管的過程也是訓練舌咽喉肌力的過程，使吞咽功能障礙得到改善。這不單是代替性的喂食方法，同時也是治療吞咽困難的方式[15]。

本研究分析間歇性經口胃管管飼法在延髓背外側綜合征中的護理效果，觀察結果提示，間歇性經口胃管管飼法聯合綜合吞咽功能訓練治療吞咽功能障礙效果優于單純綜合吞咽功能訓練。間歇性經口胃管管飼法聯合綜合吞咽功能訓練能有效改善延髓背外側綜合征患者的臨床護理效果，提高患者的吞咽功能及改善預后。