內鏡和手術治療的早期胃癌患者生活質量和復發率分析比較

譚莉 李繼昌

(寶雞市中心醫院消化內科，陜西 寶雞 721000)

早期胃癌(EGC)的定義局限于黏膜或黏膜下層的癌細胞的存在[1]。接受手術切除治療的早期胃癌患者的5年總生存率超過90%[2]，但手術治療有并發癥多、術后生活質量差等問題。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是一種微創方法，保留了胃的整個功能[3]。ESD的5年疾病進展率和總生存率分別為100%、96%～97%，與治愈性手術的效果相當，但內鏡治療后，約20%的患者出現了胃癌轉移的情況[4]。本文主要比較分析接受ESD或手術治療的早期胃癌患者的生活質量和復發率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年12月期間在醫院接受ESD或胃切除術的325例患者的病歷資料。按手術方式分為ESD組(n=137)和手術組(n=188)，通過問卷調查收集納入患者的性別、年齡、吸煙和飲酒史，問卷的平均總回復率為88%。從病歷資料中檢索其他原發性癌癥、調查時的合并癥以及ESD或外科治療后切除標本的組織學。接受手術的患者則收集手術類型及切除和重建等資料。納入患者年齡均>20歲；新診斷為未經治療的EGC；無淋巴結和血管侵犯；無潰瘍的黏膜內癌；腫瘤直徑≤30 mm；術前超聲內鏡檢查確診為T1期胃癌，且未發現周圍淋巴結轉移。已排除淋巴血管侵犯或淋巴結轉移的患者；合并心、腦、腎等重要器官嚴重損傷的患者；以及超出ESD或手術擴展適應癥的患者；術后隨訪時間不足1年的患者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料(n)

1.2方法 使用中文版36項健康調查第2版(SF-36v2)用于評估參與此項研究的早期胃癌患者的生活質量。SF-36v2 由36個問題構成，包括8個維度，分為生理健康和一般健康狀況(GH)]和心理健康。SF-36還包括健康變化，用于評價過去1年內健康狀況的總體變化情況。使用歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量核心調查問卷第3版中文版(EORTC-QLQ-C30)對疾病特異性生活質量進行評估，包括全球健康狀況和生活質量評分，分為5個功能項目、3個癥狀維度、6個個體癥狀項目。使用22項歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量核心調查問卷胃癌模塊(EORTC-QLQ-STO22)評估腫瘤特異性患者的生活質量，包括22個功能量表、5個癥狀維度的問題、3個個體癥狀量表。各項問卷分值均為0～100分，功能等級評分中，得分越高表示生活質量越好，滿分為100分。癥狀評分中，較低的分數表示更好的生活質量。

1.3質量控制 為確保調查數據準確性，調查全程實行嚴格的質量控制。具體措施包括：進行預調查，根據預調查中發現的問題和不足，對調查方案進行修改完善；統一培訓調查員，所有調查員均為碩士研究生及以上學歷人員；制定調查員培訓手冊，統一標準，統一方法；設立監督組，監督核查調查數據質量；調查問卷回收后逐項核查，剔除不合格問卷；由專人負責對合格問卷進行統一編碼，進行錄入等。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件對數據進行分析。采用Fisher精確檢驗和χ2檢驗比較分類結果變量之間未經調整的相關性。采用t檢驗評估連續變量得分之間的差異。采用多元線性回歸比較組間各量表的差異性。采用多變量邏輯回歸比較組間疾病和腫瘤的特異性。采用多元線性回歸模型比較調整協變量后癌癥復發和焦慮抑郁的擔憂的平均得分。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1人口統計學信息和臨床特征 與手術組相比，ESD組的患者術后的并發癥更多(P=0.047)。除了性別外，年齡和并發癥也被用作協變量。對切除的標本進行的組織學分析，分析結果顯示是ESD和手術組中原發性胃癌的分期為T1b。ESD和手術組之間的隨訪時間沒有顯著差異(平均持續時間，19.9個月VS 20.6個月；P=0.546)。見表2～3。

表2 病人的臨床特征[n(%)]

2.2通用生活質量評分 SF-36v2調查結果顯示，ESD和手術組在平均通用生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組通用生活質量評分的比較

2.3疾病特異性生活質量 兩組EORTC-QLQ-C30功能評分比較差異無統計學意義(表3)。與ESD組相比，手術組的疲勞率(△=2.4,P=0.044)、表現惡心和嘔吐(△=1.7,P=0.032)、食欲減退(△=1.8,P=0.023)和腹瀉(△=3.5,P< 0.001)等癥狀的人數顯著增加(表4)。

2.4腫瘤特異性生活質量 EORTC-QLQ-STO22功能量表的結果顯示，與手術組相比，ESD組擁有更好的身體形象(P<0.001)(表3)。此外，手術組的疼痛率(△=1.9，P=0.013)、反流癥狀(△=2.0，P=0.005)、進食限制(△=5.0，P=0.001)、焦慮(△=2.6，P=0.015)和味覺障礙(△=2.1，P=0.011)與ESD組相比具有顯著差異(表4)。

表4 疾病特異性生活質量量表的邏輯回歸分析

2.5兩組總體生存率和復發率 所有患者均至少隨訪3年以上，平均隨訪(40 ± 4.3)個月。術后1年、2年內，ESD組的生存率和復發率與外科手術組比較差異均無統計學意義(P= 0.65)。然而，隨著隨訪時間的延長，ESD組的復發率顯著增加(P= 0.09)。

3 討 論

本研究結果顯示，由于手術切除引起的解剖學改變，手術組的生活質量相對低(包括較差的身體形象和患病率)。實際上，許多胃癌患者在治愈性手術后的生活質量受到嚴重損害。盡管大多數癥狀隨著時間的推移而消退，但仍有20%～35%的患者持續出現與其生活質量相關的難治性功能和癥狀問題[6-7]。本研究結果提供了關于影響生活質量的重要信息，擔心癌癥復發，以及EGC治療后的焦慮和抑郁。考慮到從手術到內窺鏡切除的加速式轉換，這些數據可用于日常臨床實踐。該研究還提供了患者自我報告結果的定量測量，可供醫生和患者識別并整合到決策過程中。與先前的研究一致，EGC患者在手術治療后的生活質量有所下降[7]。因此，醫生應定期評估生活質量是否惡化，采用量化措施檢測早期變化，并隨后實施適當干預措施管理相應的癥狀。對于接受ESD治療的患者，醫生必須評估癌癥復發的擔憂，定期內鏡監測是否出現復發情況。

本研究通過嚴格的標準來選擇EGC患者，并根據治療方案創建盡可能同質的兩組；本研究中使用的問卷已被廣泛使用，標準化并經過充分驗證[8-9]。雖然這項研究為EGC患者的全球健康狀況提供了有價值的見解，但它包含了一些限制因素。由于橫斷面研究設計，ESD和手術治療的隨機化是不可能的。因此，由于EGC的ESD和手術治療的不同適應癥，選擇偏差是不可避免的。鑒于這些限制，本研究結果的有效性應進一步在前瞻性、隨機和縱向研究中得到證實。