老年人認知衰弱在健康結(jié)局中的研究現(xiàn)狀

王秀芳，王巖，劉佳斌，李春玉

(延邊大學護理學院，吉林 延吉)

0 引言

全球人口數(shù)據(jù)顯示，到2050年預(yù)計將有20億老年人，社會進入深度老齡化階段，中國老年人口占比將達到34.1%[1]。此外，各國的預(yù)期壽命增加。隨著年齡的增長，衰弱的風險增加，研究發(fā)現(xiàn)[2]，衰弱作為一種常見的老年綜合征，會導(dǎo)致許多不良健康后果，影響其生命質(zhì)量。認知衰弱是廣義衰弱的一個亞型，強調(diào)在沒有癡呆癥的人中身體衰弱與認知障礙并存。最近一項研究指出認知衰弱是神經(jīng)退行性過程的先兆有可能被逆轉(zhuǎn)[2]。因此本研究對認知衰弱的不良健康結(jié)局進行綜述以期望今后有效的實施老年人的健康管理及認知干預(yù)，推動健康老齡化提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

本文采用文獻分析法，以整合認知衰弱的概念，測評工具、影響因素及其不良健康結(jié)局為主要框架。采用Web of science-SCI、Pubmed、中國知網(wǎng)及萬方等，通過檢索關(guān)鍵詞“認知”“cognitive frailty(認知衰弱)”“elderly”或“aged(老年人)”精準匹配，檢索建庫至2020年5月期間發(fā)表的“認知衰弱”相關(guān)文獻。

2 結(jié)果

國外認知衰弱研究以2001年為開端，2013年為國外認知衰弱研究快速增長的分界點。研究側(cè)重于流行病學、認知衰弱影響因素、不良健康結(jié)局，其病理生理學機制較為缺乏。國內(nèi)認知衰弱的研究始于2015年，2017年開始文獻數(shù)量呈現(xiàn)逐步增長趨勢，由于其起步較晚，大部分研究主要致力于研究現(xiàn)狀和影響因素分析，關(guān)于認知衰弱的健康結(jié)局的研究甚少。

2.1 認知衰弱的概念

2001年，認知衰弱在Pagani-Hill等一項繪制鐘表測試研究中最早使用[3]。Pnza等[4]探討血管危險因子在調(diào)節(jié)認知功能風險的同時，提出了認知衰弱的觀點。有研究發(fā)現(xiàn)[5]身體衰弱可以損害認知功能。為了研究身體衰弱原因引起的認知損害，國際營養(yǎng)與老齡化學會和國際老年與老年醫(yī)學協(xié)會的共識小組(以下統(tǒng)稱為共識小組)在法國圖盧茲確定了認知衰弱的概念框架，認為其是身體衰弱與認知障礙(MIC)同存，并排除阿爾茨海默癥或其他類型癡呆[6]。2015年Ruan等[2]進一步完善認知衰弱的定義框架，認為認知衰弱可以分為兩個亞型：可逆性認知衰弱與潛在可逆性認知衰弱。同時Canevelli等[7]提出了身體衰弱先于認知障礙的時間順序。2018年韓國健康技術(shù)研發(fā)組修訂了認知衰弱的定義，理解為存在身體衰弱且認知功能測試比同等性別、年齡、教育程度低-1.5標準差且在日常生活活動中無依賴性[8]。最近一次，Tsutsumimoto等[9]在共識小組提出的定義的基礎(chǔ)上使用了操作性定義：①身體衰弱是指存在行走速度慢或肌肉無力；②認知障礙是指個人認知能力得分低于同齡人群年齡教育匹配標準中每個認知領(lǐng)域的1.5個標準差，使此定義應(yīng)對風險因素具有更高的敏感度，以便在社區(qū)環(huán)境中檢測到足夠數(shù)量的高危人群。綜上所述，由身體衰弱和認知損害的相互關(guān)系推動了認知衰弱這一概念的產(chǎn)生與發(fā)展。關(guān)于認知衰弱的定義尚無統(tǒng)一標準，大部分研究在共識小組定義的基礎(chǔ)上進行闡述。

2.2 認知衰弱的測評工具

認知衰弱的測評工具可以有效的幫助老年人進行其診斷與篩查。目前認知衰弱的篩查和評估多種多樣，沒有統(tǒng)一的“金標準”。

認知衰弱的評估分為兩部分。①身體衰弱的評估：由于身體衰弱先于認知損害，所以出現(xiàn)身體衰弱是診斷認知衰弱的前提條件。對于身體衰弱的評估最常使用Fried表型，有5個臨床指標，低肌肉強度、體質(zhì)量減輕、疲勞、久坐行為、緩慢步態(tài)這5個標準中滿足三項及以上可判斷為身體衰弱。簡易身體衰弱問卷可在大規(guī)模臨床隊列研究中快速識別身體衰弱或身體衰弱前期個體。②認知功能評估：目前臨床最常使用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCa)、癡呆評定量表(CDR)進行認知功能篩查。MMSE包括5個維度，回憶能力、記憶力、定向力、注意能力和計算力，總分30分，得分越低，認知功能越差。MMSE的界值劃分缺乏統(tǒng)一標準，因此只能作為認知功能的初篩工具[10]，但是其覆蓋的認知范圍廣、簡易操作、靈敏度好，最有影響力、被廣泛使用。MoCa包括8個項目，延遲記憶、視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象能力、定向能力與記憶力，總分30分，得分越高，認知功能越好。MoCa的內(nèi)容較多，操作較為繁瑣，但是敏感性與特異性高，能有效篩查認知功能。用于診斷癡呆和評估其程度的CDR包括6方面內(nèi)容，內(nèi)容標準化、量表的內(nèi)部一致性及可信度較高并且易于操作。許多用于MCI篩查的測量工具已用于認知衰弱的流行病學研究，應(yīng)該規(guī)劃和繼續(xù)探索評估工具，選擇合適的工具服務(wù)臨床與科研。

2.3 認知衰弱與健康結(jié)局的研究現(xiàn)狀

2.3.1 認知衰弱的影響因素

早期識別與研究認知衰弱的影響因素可以幫助醫(yī)護人員制定合適的干預(yù)方案，盡可能逆轉(zhuǎn)或延緩疾病進展，預(yù)防不良健康結(jié)局的發(fā)生。

2.3.1.1 社會經(jīng)濟和人口學因素

經(jīng)國內(nèi)外大部分研究發(fā)現(xiàn)女性、高齡、農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟狀況差、低文化水平、喪偶是認知衰弱的危險因素[10,11]。可能與女性絕經(jīng)期雌激素下降，醫(yī)療資源有限、慢性病發(fā)生率高等有關(guān)，要大力支持老年人衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，發(fā)展適合老年人的健康服務(wù)模式。

2.3.1.2 生活方式

生活方式也是影響認知衰弱的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙酗酒、夜間睡眠不足是認知衰弱的危險因素，規(guī)律運動是保護因素[12]，這提示老年人要養(yǎng)成良好的生活習慣。

2.3.1.3 軀體健康

與身體衰弱相關(guān)的疾病因素、共病數(shù)目、營養(yǎng)狀態(tài)等影響認知衰弱的發(fā)生[11]。另外，研究發(fā)現(xiàn)聽力障礙、失能和跌倒史是其獨立影響因素，其中平衡能力障礙和骨關(guān)節(jié)炎增加了跌倒的風險[10]。因此，醫(yī)護人員要對老年人做好慢病管理、設(shè)計針對性地有效的治療與護理方案。

2.3.1.4 心理社會學因素

有研究發(fā)現(xiàn)抑郁和獨居是認知衰弱老年人獨立危險因素[11]。因此醫(yī)護人員要多關(guān)注老年人心理狀態(tài)，及時進行心理疏導(dǎo)，促進其心理健康。

綜上，相關(guān)研究表明戒煙限酒、規(guī)律活動(有養(yǎng)運動和力量訓練)與保持良好睡眠、健康飲食習慣和樂觀情緒等預(yù)防措施[6]，以及采用個性化多模式干預(yù)形式可以明顯改善認知衰弱，促進老年人健康。

2.3.2 認知衰弱與健康結(jié)局

認知衰弱作為老年人健康結(jié)局的重要預(yù)測因素，會導(dǎo)致多種負性結(jié)局。

2.3.2.1 失能

日常生活自理能力被認為是測量失能的重要方法，包括基本的日常生活自理能力(ADL)和工具性日常生活活動(IADL)。K. Tsutsumimoto等[9]研究發(fā)現(xiàn)，認知衰弱與失能關(guān)聯(lián)顯著，與健康的人相比，認知衰弱的老年人更有可能失能。Feng等[13]對新加坡衰弱老年人發(fā)現(xiàn)認知衰弱老年人發(fā)生失能的風險是非認知衰弱老年人的12.2倍。認知衰弱和失能的相關(guān)關(guān)系研究在中國發(fā)展尚未成熟，研究相對匱乏。中國大陸一項納入5708名沒有癡呆癥的社區(qū)居住失能老年人的研究顯示認知衰弱的總體粗發(fā)病率為3.3%，流行率高于正常老年人[14]。認知衰弱是預(yù)測失能的有效指標，目前尚不清楚認知衰弱多大程度預(yù)測失能，對于認知衰弱與失能關(guān)系的研究還有待進一步研究，以期早期采取干預(yù)措施預(yù)防失能，維持日?；顒幽芰Α?/p>

2.3.2.2 死亡率

認知衰退是否是生物老化的標志，是否對壽命有影響，與死亡率的關(guān)系值得進一步研究。有研究發(fā)現(xiàn)衰弱是死亡率重要預(yù)測因子，這一發(fā)現(xiàn)得到了跨不同地區(qū)和種族群體的許多基于社區(qū)的隊列研究的支持[14]。Yunhwan Lee等[15]對65歲以上的11266名韓國社區(qū)居民進行了為期3年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)衰弱是社區(qū)居住老年人3年死亡率的重要預(yù)測指標，此外衰弱和死亡關(guān)系受到認知狀態(tài)的調(diào)節(jié)。流行病學研究一致報道了老年人認知障礙和死亡風險增加之間的關(guān)系，MMSE作為認知障礙的一般衡量標準，已成為全國死亡率的重要預(yù)測因子[16]。認知衰弱是一種潛在的可逆綜合征，可以通過有效干預(yù)和管理來改變，我們應(yīng)該重視從而減少死亡率延長壽命。

2.3.2.3 阿爾茨海默病(AD)

AD是一種神經(jīng)認知障礙，衰弱被公認為老年人癡呆潛在可逆風險因素。Lufang Zheng[17]等綜合了認知衰弱對癡呆癥的風險，對16篇文獻進行薈萃分析得出認知衰弱是社區(qū)老年人的顯著預(yù)測因子，認知衰弱與患AD的風險增加顯著相關(guān)。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，身體衰弱和認知障礙的發(fā)生順序可以影響偶發(fā)癡呆癥的風險，當認知障礙比衰弱更早發(fā)生時，風險很高，當兩者同時發(fā)生時風險更高[23]。Montero-Odasso等[18]對步態(tài)和大腦研究結(jié)果顯示認知衰弱可能體現(xiàn)了共同的潛在機制的兩種不同表現(xiàn)，即步態(tài)緩慢和認知能力低下，兩者的組合構(gòu)成了進展為癡呆癥的最高風險。認知衰弱是動態(tài)變化的，一旦發(fā)展成癡呆癥進展只能延遲不能逆轉(zhuǎn)，要通過針對性的有效措施預(yù)防和延緩認知衰弱的發(fā)生。

2.3.2.4 跌倒

跌倒最常見的原因不是單一的疾病過程，而是多種因素的累積作用，多次跌倒和跌倒風險增加與執(zhí)行和視覺空間功能缺陷伴隨的認知衰弱有關(guān)。Tsutsumimoto[19]對10202名日本社區(qū)老年人橫斷面研究發(fā)現(xiàn)認知障礙和身體衰弱都有跌倒的風險。認知衰弱和跌倒相關(guān)骨折被認為是雙向關(guān)聯(lián)，認知衰弱的狀態(tài)可能是由于跌倒合并骨折而導(dǎo)致的跌倒后綜合征，經(jīng)歷跌倒后骨折的老年人入院臥床后不僅加速了認知障礙，同時也加速了身體衰弱后發(fā)生的殘疾。在一項薈萃分析中發(fā)現(xiàn)衰弱老年人發(fā)生跌倒的概率是健康老年人的1.8倍，認知衰弱的老年人容易發(fā)生跌倒[20]。由于預(yù)期壽命的延長和與年齡相關(guān)的生物變化，跌倒的次數(shù)大大增加，所以我們需要多加研究認知衰弱與跌倒的聯(lián)系，盡早采取干預(yù)手段預(yù)防跌倒的發(fā)生。

2.3.2.5 住院率(或住院風險)增高

住院率增高對老年人日常生活活動產(chǎn)生負面影響，增加了對他人日益增強的依賴性。Etienne Joosten等[21]對220例老年患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在住院的老年患者中，衰弱是合并癥的預(yù)測因子也是特定老年綜合征的危險因子，約32%～40.5%的住院老年人伴有衰弱，衰弱加快了認知功能減退的速度。Allan Gustavo Brigola[22]研究發(fā)現(xiàn)身體衰弱與認知障礙對住院的發(fā)生產(chǎn)生了累積影響，身體衰弱和認知障礙會使入院的風險增加55.7%。王凌霄等[10]在回顧692名住院共病患者發(fā)現(xiàn)住院患者認知衰弱患病率為25.4%，初步證實了認知衰弱作為一個新興概念，在評估預(yù)測認知障礙和負性健康結(jié)局中的應(yīng)用價值。如何通過干預(yù)來減少住院率應(yīng)該成為當下研究的熱點。

3 展望

近年來，人們越來越認識到預(yù)防和促進健康戰(zhàn)略在老齡化進程中的重要意義，文獻回顧發(fā)現(xiàn)通過預(yù)防性的護理有可能減少或逆轉(zhuǎn)與年齡相關(guān)的功能下降的衰弱狀態(tài)。在中國，認知衰弱作為一個新興概念尚未引起足夠的重視，與健康結(jié)局的相關(guān)研究還處于空白狀態(tài)。當下應(yīng)該重視認知衰弱，加大對認知衰弱老年人的篩查力度，關(guān)注其流行病學特征及影響因素、規(guī)范和統(tǒng)一研究工具、研究有效護理干預(yù)措施、重視心理變化對認知衰弱老年人的影響，給予其合理管理，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早治療從而減少不良健康結(jié)局的發(fā)生。