青少年特發性脊柱側彎治療現狀

羅春艷，吳建民，李寧

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州)

0 引言

青少年特發性脊柱側彎(adolescent idiopathicscoliosis，AIS)是指年齡在7歲以后，X線直立位時脊柱的Cobb角＞10°出現脊柱的一個或數個節段在冠狀面上向一方旋轉彎曲，且年齡與脊柱彎曲成正比增大直至發育成熟，沒有其它先天性脊柱異常或并有骨骼疾病的一種疾病[1]。AIS約占脊柱側彎的80%，在10～16群體中的的發病率為1%～3%，女性較為多見，男女之間的比例約為1：4[2-3]，全世界AIS的患病率為0.93% ～12%[4]。因此，早預防、早發現、早治療是AIS的重要原則。目前，AIS的非手術治療主要有手法、支具、運動及生物力學等，手術治療主要有后路、前路、前后路聯合、微創手術等。隨著醫療水平的快速發展，醫療技術與手段不斷革新，對于AIS的治療也取得了一定的突破，本文圍繞AIS的最新治療進展進行總結，以期規范臨床治療，提高臨床療效。

1 非手術治療

AIS造成的形體畸形嚴重影響青少年的身心健康，在病變的早期盡早干預，對于矯正畸形、阻止疾病發展具有重要意義，若Risser征(在骨盆的正位X片上，髂前上棘到髂后上棘突的總長度分為四段。從前向后測量前1/4有骨骺出現的為Ⅰ度，前1/2出現為Ⅱ度，以此類推，3/4者為Ⅲ度，4/4者為Ⅳ度，骨骺完全融合者為Ⅴ度)＜Ⅲ度且局部Cobb角度＜25°或Risser征為Ⅳ或Ⅴ度，未達到手術標準，常采用非手術治療，脊柱有一定生長能力(Risser征＜Ⅲ 度)，局部Cobb角度在25°～40°之間，一般采用支具治療，并配合運動療法(直到整個脊柱生長停止或Risser征Ⅳ度以上，可去掉支具)[5]。目前非手術治療主要有手法、支具、動動及生物力學等。

1.1 手法治療

AIS患者由于脊柱旋轉帶動周圍肌肉組織緊張、扭曲，導致身體外觀畸形、疼痛，甚至心肺功能受損，嚴重影響患者身心健康與生活質量。手法是保守治療重要的組成部分，臨床療效確切。王國才教授認為AIS治療要重視整體辨證，因人而宜；筋骨并重，調整脊，重補瀉[6]，近年來，AIS治療手法主要有正骨聯合針刺、以推拿為主的中醫綜合治療、電針整脊、平脊療法等

1.1.1 正骨聯合針刺法

中醫正骨是治療傷科疾病的特色方法，放松攣縮的軟組織再開展正骨手法可使移位的椎體得到有效的糾正，關節的解剖位置也可得到恢復，側彎能夠得到糾正，與針灸聯合使經絡氣血得到調控。林思薪等[7]將72例AIS患者隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組給予支具配合牽引，觀察組給予正骨聯合針刺，結果示：對照組和觀察組治療有效率分別為75.0%和 91.7%。正骨療法副作用小，對患者無二次傷害。針刺法能有效促進患者機體氣血循環，營養成分能夠得到更好的運輸和吸收，病變組織可加快恢復，值得臨床推廣。

1.1.2 以推拿為主的中醫綜合治療

推拿法能舒經通絡，調和氣血，解除肌肉痙攣使側彎最大處的“弓弦效應”得到緩解，王剛等[8]將136例AIS患者分為治療組和對照組，治療組給予正骨推拿配合電針治療，對照組給予矯形器配合牽引，治療3個月后，治療組有效率達到100%，而對照組總有效率為86.8%。張建華等[9]應用倒懸牽引配合整脊推拿對40例輕度AIS患者進行保守治療，總有效率達到92.5%。王帥[10]運用正骨推拿結合牽引治療AIS時，發現給予正骨推拿結合牽引治療患者的療效顯著高于給與自我康復治療的患者。推拿配合針灸、功法、中藥療法等也在臨床治療AIS廣泛使用，療效顯著，同時囑患者進行康復功能鍛煉也是一個重要的原則。

1.1.3 電針整脊手法

整脊手法能矯正棘突偏歪，改變椎體移位形態，主要代表手法有推棘法、雙掌疊按壓棘法、腰椎后伸扳法等[11]。劉農虞等[12]研究電針整脊法對AIS椎旁肌肌電活動的影響，發現電針整脊法對Cobb角在 10°～ 40°的脊柱側彎患者有調治作用。鄭戰偉[13]根據對照原則設計的實驗，其中觀察組給予局部獨特整脊手法、特色針刀治療配合脊柱訓練，對照組給予手法聯合支具治療，結果顯示觀察組的療效明顯高于對照組，說明整脊手法配合針刀、脊柱訓練具有較好的療效，但應該注意在整脊手法配合針刀、脊柱訓練的治療過程中，應剛柔相濟，切忌操作粗暴，避免造成新的損傷。

1.1.4 平脊療法

平脊療法是通過調節脊柱周圍的肌肉韌帶、緩解肌肉痙攣而矯正異常移位的脊柱及異常姿態。首先采用優值牽引、中藥外用熏洗等治療方法放松脊柱周圍肌肉；再施以脊柱整體手法矯正彎曲的椎體，恢復穩定的構架；最后使患者進行功能鍛煉增強脊柱周圍動力肌的力量，以維持脊柱整體的平衡。徐弘洲等[14]用平樂平脊療法治療60例AIS患者，療程結束后患者的SAS積分、ODI評分及Cobb’s角均減小。劉佳等[15]把120例AIS患者隨機分為試驗組和對照組各60例，試驗組在筋膜理論指導下運用平脊療法，對照組采用優值牽引、中藥熏洗、功能鍛煉治療，不行手法松解肌筋膜鏈，結果顯示：兩組患者在治療結束時有效率分別為96.67%，75.00%，平脊療法是在平樂正骨治筋療法的基礎上形成的一種恢復脊柱平衡的方法，臨床療效顯著。

1.2 支具治療

支具是治療脊柱側彎有效的保守治療方法，目前國內外治療 AIS 的支具種類較多，包括Milwaukee支具、Boston支具、Charleston側方型支具、Providence支具等[16]。趙自平等[17]應用Providence夜用型支具治療青少年特發性脊柱側彎，經研究分析也取得了明顯療效；王明等[18]應用康復療法結合矯形器在23例AIS患者的治療中也取得了顯著療效。Sy N[19]等對當前不同支具做了效果比較，在對稱性支具中，經過Lyon支具治療的1338名AIS患者Cobb角糾正的百分比(治療前后 Cobb 角之差/治療前Cobb角× 100%)為63.4%。Aulisa等[20]研究了102例使用Lyon 支具治療的AIS患者，結果示：在69例有明確治療結果的AIS患者中，曲線得到改善的占85.5%，曲線穩定的13%，曲線明顯進展的占1.5%，所有患者均未被推薦進行支撐術后手術，支具的類型在不斷創新，治療方案也在不斷改進，療效也逐步提高，值得應用推廣。

1.3 運動療法、生物力學

運動療法能恢復肌肉骨骼正常功能、減少疾病損傷引起的疼痛，國內外目前常用的運動療法有SEAS 、Schroth改良版的治療性康復訓練技術、積極自我糾正和前傾頭矯正訓練技術等[21]。運動療法治療AIS不僅能改善脊柱側彎度數而且能提高患者生活質量，賀星等[22]將70例Ⅰ°AIS患者分為自行矯正的對照組32例，運動療法治療的治療組38例，0.5年后治療組脊柱旋轉程度、代償性均較治療前明顯改善(P＜0.01)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)。脊柱側彎與兩側肌肉受力不平衡有著重要關系，許軼等[23]研究發現 Cobb角度與凸凹側的肌力差異成正比，兩側不對稱的肌力使脊柱側彎角度進一步加重。所以從身體肌肉骨骼的不同受力角度即生物力學方面去分析治療AIS也是一種有效方法[24]。

2 手術治療

當①Cobb角大于40°且骨骼發育未成熟；②經非手術治療無效(半年內側彎進展超過5°)；③胸椎后凸過小或過大；④胸腰段后凸或腰椎后凸畸形及伴有明顯外觀畸形；⑤或胸腰段、腰段側凸＞35°可以考慮手術治療[25]，現有的手術治療方式主要有后路手術、前路手術、前后路聯合手術、微創手術。目的在于矯正脊柱畸形、控制側彎進展，使脊柱融合牢固，盡可能保留活動節段、恢復患者外貌、軀干平衡，當然還要綜合評估患者心肺功能、生長發育情況、手術意愿等。

2.1 后路式手術

AIS最常用的手術治療方法為后路椎體融合術，隨著醫學的不斷發展，后路椎體融合術從第一代發展到第三代，分別應用鉤棒、椎板下鋼絲、釘棒，矯形率越來越高[26]。近年來，腰段、胸段側彎的AIS患者廣泛使用椎弓根螺釘內固定系統，該系統矯形力較強，能夠直接作用于脊柱的三柱結構，有需融合節段減少、手術風險小等優點，在AIS矯形手術中常用。鄭光彬等[27]對后路矯形側間隔置釘、支撐側每隔3～4個節段置釘治療92例Lenke1型青少年特發性脊柱側彎患者進行臨床分析，該治療方法可獲得較好的矯形效果，可減少置釘數量，縮短手術時間，減輕患者經濟負擔。Luo等[28]報道的一項關于后路手術術后胸椎后彎畸形恢復相關因素的皮爾森相關系數分析，提示主彎凹側椎弓根釘的數量可能與胸椎后彎畸形恢復呈正相關，因為更多的螺釘可能提供更強的矯正力。

2.2 前路式手術

前路手術適用于胸腰段、腰段、脊柱有先天性缺陷無法使用后路術式的患者，在Dwyer系統的基礎上改良形成Zielke系統，隨后再發展到應用雙棒進行矯形固定的Kaneda系統[29]，與前兩種系統相比，Kaneda系統具有更強的矯形力、術后發生斷棒風險更小。Lin 等[30]進行 Meta分析顯示，側凸在胸椎段的AIS患者，前路胸椎融合術能夠有效的進行矢狀面上的曲線矯正，矢狀面的脊柱側彎能得到更好的糾正。但前路手術具有假關節形成、內植物失敗、創傷大、出血多等不足[31]。

2.3 前后路聯合手術

臨床實踐中，一些病情較重的AIS患者，單純的前路或后路手術治療不能起到矯正作用，需前后路聯合治療。前路能提高脊柱柔軟性、改善脊柱活動度以提高矯正率，使脊柱得到穩定可減少并發癥，結合后路能起到更好的矯正、固定。汪雷等[32]采用胸腔鏡輔助下前路松解及后路矯正術治療42例AIS患者，術后平均矯正率為( 57.5±8.5 )%，與傳統開放術式比較，前后路聯合能有效松解胸椎側凸，創傷小，顯露清晰，并能達到同樣理想的矯正效果。

2.4 微創手術

微創手術與傳統手術相比需分離的肌肉減少、創傷小、對呼吸功能影響小及恢復時間短。胸腔鏡微創中可以進行血管結扎、椎間盤切除、螺釘置入、放置矯形棒等大部分操作，胸椎側凸并結構性單彎輕中度AIS患者適合采用微創，當胸椎后凸超過正常范圍、結構性多彎時則不宜采用。Hsu CM等[33]應用單門胸腔鏡手術治療8例重度胸脊柱側彎的患者，術后冠狀面和矢狀面矯正率分別為70±19%和71±23% 具有出血量少、手術時間短、術后恢復快，無麻醉等優點，這是在骨科領域首次應用新型血管成形術治療嚴重脊柱側彎患者的研究。

3 結語

AIS的發病率呈現逐年上升趨勢，越來越受社會的關注，關于AIS的發病機制至今尚未闡明，有研究者[34-36]表明可能與遺傳因素、生長發育失衡、激素、結締組織特異性、中樞神經系統異常等有關。回顧文獻可以發現，AIS在治療方法取得了突破性的進展，治療適應證越來越明確，治療策略也越來越規范，逐漸趨向統一化。不斷深入的研究與臨床實踐，保守、手術治療理念與技術都在不斷的更新與完善，隨著時代發展技術日益成熟、臨床工作者的不斷探索和研究，AIS的治療水平會越來越高。