左氧氟沙星眼用凝膠聯合鼻內鏡下C型淚道置管治療下淚小管斷裂吻合術的臨床體會

楊格強

(西安市中心醫院 眼科， 陜西 西安)

0 引言

眼外傷是眼科臨床常見疾病之一，目前也是人群致盲的重要因素之一，其致盲率(視力＜0.05)約為28.5%。淚小管斷裂是常見的眼外傷疾病，以下淚小管最為多見。既往有資料記載[1]，淚管斷裂患者在眼外傷樣本總量中占36.0%以上，下淚小管斷裂所占比例約為54.1%。淚小管斷裂會對內眥部形態及眼部排淚功能形成不同差點的損傷，使患者在日常生活中始終伴隨痛苦感。近些年來，淚小管吻合手術成為治療淚小管斷裂的首選療法，其手術目的在于規避長久性溢淚情況，并促進患者眼瞼外部形態恢復過程，以防因眼瞼畸形引起患者心理健康問題。C型淚道置管用于下淚小管斷裂吻合術中有益于減輕患者疼痛感，提升術中治療舒適度；左氧氟沙星眼用凝膠是凝膠類制劑，有一定的粘稠度，近些年由研究指出其也適用于斷裂吻合術術中[2]。鑒于此，筆者所在科室嘗試在下淚小管斷裂吻合術中應用左氧氟沙星眼用凝膠尋找下淚小管斷端，以上方案用于下淚小管斷裂患者中已經顯現出一定成效，筆者收錄了5例患者資料，現做出如下報告及分析。

1 資料與方法

1.1 基本資料

試驗對象為2017.12～2018.4收治的5例(5眼)淚小管斷裂患者，齊總包括男性2例，女性2例；最大年齡68歲，最小年齡3歲，平均年齡(38.74±2.62)歲；致傷原因：拳擊傷者2例，車禍傷者1例，摔傷者1例，硬物擊傷者1例；從受傷至收治入院時間為2～72h，平均為(24.81±6.32)h。針對淚小管斷裂撕脫不能探尋到端端者予以排除，患者及其家屬知曉本次研究，并簽署了知情同意書。手術禁忌證有：①陳舊性鼻部與面部外傷者；②既往手術及放療史者；③溢淚原因是眼瞼腫物或眼瞼方位異常等者；④年齡≥60歲且合并重要臟器功能不全者；⑤月經期婦女及伴有活動性出血者；⑥嚴重精神類疾病或拒絕配合研究者等。

1.2 “C”型淚道置管的設計

兩側均是金屬探子，中間部位為軟性硅膠管，硅膠管長度為30cm，內徑以1.2～1.5mm為宜，彈性、韌性均處于較高層次上。金屬探子的制作原料是一種光潔順滑的不銹鋼小管，由頭端、長柄兩大部分構成。頭部較為鈍圓，內徑為1.5mm，長為2mm；長柄內徑0.8cm，長為10cm，有較優良的韌性以及可塑性。設計鼻腔探子取出鉤：采用帶有鉤的鈍性頭端與長度為10cm長柄加以規劃設計。

1.3 方法

患者都是在局麻下操作，行眶下神經及篩前神經阻滯麻醉下，通過從上淚小點注入左氧氟沙星眼用凝膠，通過在顯微鏡下觀察凝膠從下淚小管斷端的近端口流出，把帶有鋼絲的探針從下淚小管近端斷端口順利進入鼻腔，然后用拉鉤從鼻腔拉出鋼絲，再用鋼絲把帶黑絲線的“C”型管一端從鼻腔內向上從下淚小管近端斷端拉出，再從下淚小點將帶有鋼絲的探針從下淚小管遠端穿出，然后再把帶黑絲線的“C”型管從近端斷端經過下淚小點拉出；然后再把帶有鋼絲的探針從正常的上淚小點經過上淚小管順利進入鼻腔，但大多情況下鋼絲進入鼻腔后進入后鼻道，在鼻內鏡輔助下將鋼絲從鼻腔內拉出，再用鋼絲把帶黑絲線的“C”型管另一端從鼻腔內向上從上淚小點拉出，然后兩個端絲線打結后將黑絲線旋轉180°將黑絲線兩端流入鼻腔內，上下淚小管內留置“C”型管，再將上下淚小點對齊后，將下淚小管兩斷端內、外及上方靠近管道皮膚組織間斷縫合，最后將鼻腔內的“C”型兩端打結縫線固定留置于鼻腔內，告知患者3-6個月拔出帶黑絲線的“C”型管。

1.4 術后處理

要求患者術后前一個月內每周均前往醫院用慶大霉素沖洗淚道1次，而后每月沖洗1次直至術后3～6個月。予以左氧氟沙星眼用凝膠(湖北遠大天天明制藥有限公司B14200059934)，眼下瞼穹窿部，3次/d，直至分泌物整體消失后第3d。

1.5 觀察指標

結合術后拔管淚道沖洗及溢淚情況判斷療效。臨床治愈：拔管未形成溢淚，創面規整，眼瞼未見畸形，淚小管所處方位良好，淚道沖洗過程順暢；好轉：拔管以后患者有輕度溢淚表現，淚道沖洗階段雖通但不暢，出現少量反流現象，淚道存在輕度狹窄，淚液虹吸作用被弱化；無效：拔管以后溢淚不止，淚道沖洗過程受阻。

2 結果

5例患者經手術治療后均成功吻合斷裂的下淚小管，其中1例未用鼻內鏡順利植入“C”型管。但其他4例均已手術當中鼻粘膜充血腫脹及術中鼻腔出血，經過鼻內鏡輔助下均順利將“C”型管置入，未出現其他并發癥；臨床隨訪時間為3～6(5.09±0.45)個月，未見1例出現管道的脫落及術后不適感，所有患者內眥外形，瞼緣方位良好，自感較舒適，滿意度優良；其中臨床治愈4例，好轉1例，未見復發病例。

3 討論

淚小管是淚道的重要組成部分，主要作用是淚液的引流、排出。淚小管斷裂特別是下淚小管導流淚液在淚液導流功能中所占比例達到了75%。淚小管在人體表淺位置分布、管壁薄等，當有外力作用于眼瞼時，還會對眼瞼造成不同差點的損傷，也很容易損傷淚小管，進而引起淚小管斷裂，臨床上以下淚小管斷裂患者較為多見[3]。若淚小管斷裂以后，不能及時予以正確方法予以有效復位，則很可能使患者終生伴有眼疾后遺癥，溢淚是主要癥狀表現，對正常學習、生活及工作活動等均形成不同程度影響。這提示對該類眼疾患者行淚小管斷裂吻合手術治療階段，在考慮采用有效方法恢復淚小管正確解剖位置的基礎上，也要結合病患群體生活、工作等對美容效果提出的要求。

淚小管吻合手術在促進淚道引流功能恢復及改善病患面容外觀方面發揮重要作用，很多兒童家長對吻合術療效寄予厚望。針對兒童淚小管吻合手術，應該其成功率高低的因素較多，手術階段要求臨床醫生準確探查到鼻側淚小管斷端，其次選用性能優良的淚小管支撐物，最后對淚小管行無張力縫合處理。

淚小管很細，直徑為0.5-0.8mm，其斷裂瞬間彈力性回縮，不但要找到回縮的斷端，還要在細如發絲的淚小管內植入引流管起到支架作用，再用極細的線在顯微鏡下縫合斷端兩側使其對位吻合[4]。通過“C”型管置入吻合上下淚小管斷裂”手術，這是目前淚小管斷裂最先進、療效最佳、患者術后痛苦最小的手術方式，而且在左氧氟沙星眼用凝膠輔助下很容易尋找到下淚小管斷端，并且在鼻內鏡輔助下順利置管，大大縮短了手術時間，而且提高了手術成功率。本試驗研究中，在淚道支撐物的選用環節上，“C”型硅膠淚道

引流管質地柔軟，富有較大彈性、穩固性優良、不容易脫出、可以用作長時間支撐淚道，目前在環形植入手術領域中有廣泛應用，能顯著降低淚小點撕裂、下瞼外翻等不良情況發生的風險；并且淚道引流管和人體組織之間有較好的兼容性，對淚小管上皮順沿管壁爬行過程有一定促進作用，助益于上皮細胞再生修復，當下逐漸將硬膜外導管取而代之。

回顧本次研究流程，筆者對相關知識悉心總結，主要有如下幾點[5]：

(1)精確定位淚小管遠側斷端，這是決定吻合術成本的直接因素。當下臨床醫生多采用淚道注水、注氣、注眼藥膏或透明酸鈉等輔助尋找，但因大部分淚小管斷裂者鼻淚管基本通暢，故而只有部分通過注射物經由鼻側斷端溢出探尋斷端；若經由淚囊反向尋找，一方面操作流程復雜，另一方面也會對患者形成較明顯創傷，故而此方法也不易推廣。筆者認為，針對傷口無規則、＞7mm近淚囊端淚小管斷裂且直接探查難度較大者，建議采用淚點淚道探針予以定位。

(2)部分低齡兒童在吻合術中配合度較差，故而針對＜18術者，推薦在全麻狀態下行手術治療。

(3)和成人相比較，兒童組織相對嬌嫩，這就要求手術醫生在探尋淚小管端端期間禁止強制性進行，勿出現暴力操作，將對組織形成的損傷降至最低，也規避有假道形成的情況。

(4)吻合斷端環節中，一定要縫合輪匝肌，并且要確保上下淚點均能與眼球貼合。

(5)兒童鼻腔結構發育尚不成熟，下鼻道極度狹窄，故而針對患兒群體，極力推薦使用內窺鏡及器械輔助手術治療，保證動作輕柔、準確。

(6)在鼻腔內對雙頭硅膠淚道引流管行打結處理，減少會規避留置管脫出的概率，在兒童群體中表現出較高適用性。

既往單路淚小管斷裂吻合術，需給患者面部留一段硅膠管，術后保持3月之久，給患者帶來諸多不便，也易于淚點撕裂、意外脫管、內眥畸形等。而改良的淚道置管完全順應淚道的生理結構，將淚道引流管環形置于淚道內，患者外觀無任何異常，帶管期間無痛苦和不便。當然雙路置管需要特殊的輔助設備和藥物，它是一種快捷、安全、有效的淚小管斷裂吻合修復的手術方法，值得臨床推廣使用。