呂國泰談存正氣在新型冠狀病毒肺炎防治中的重要性

郝海蓉，呂國泰

(山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原)

0 引言

2019年12月以來，湖北省武漢市及全球陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]，世界衛生組織(WHO)列為突發公共衛生事件[2]。在這次新冠肺炎救治中，我國堅持中西醫結合，取得了顯著成效。中醫藥在認識及辨治本病方面，形成系統的理論并取得一定臨床療效，呂國泰教授結合古今文獻談該病的病因、病機、治療。以期對本次及以后疾病的預防及治療起到一定作用。

1 現代醫學對新型冠狀病毒肺炎的認識

2020年2月11日世界衛生組織將新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，是冠狀病毒家族中的第7個成員，感染后96小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重。基于目前的流行病學調查，潛伏期一般為3～7天，也有少數患者潛伏期可24天[3]，但據臨床觀察不排除有更長潛伏期的患者存在。以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。重型病例多在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡。

2 中醫對新型冠狀病毒肺炎的認識及沿革

此次爆發的COVID-19具有較強的傳染性，可通過飛沫及接觸進行人與人之間的傳播，具有廣泛流行性，且患者癥狀類似，因此COVID-19可歸屬于中醫“疫”病的范疇。“疫”指瘟疫，是中醫學對烈性傳染病的概稱。呂老指出：此次新型冠狀病毒感染肺炎從根本上是由“疫”邪引起，瘟疫在中國史料中早有記載，《周禮·天官·冢宰》記載：“疾醫掌養萬民之疾病，四時皆有病疾”。《素問·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”。既指出其傳染性，又強調了癥狀的相識性，皆相染易，指出傳染性疾病暴發流行的特點。統一把發熱疾病統稱為“熱病”的為《黃帝內經》，不僅系統論述外感熱病的發病，并指出其傳變規律，其中《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，提出熱病的六經傳變規律，并將外感熱病的病因歸為“傷寒”，而在《難經·五十八難》提出“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，確立了“廣義傷寒”的概念。

至建安年間，曹植在《說疫氣》中記錄了 “家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”，而這種的疫病流行情況在建安年間發生過5次[7]，張仲景在《傷寒雜病論》也曾描述 “余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，因此張仲景“感往昔之淪喪，傷橫天之莫救，乃勤求古訓，博采眾方”，于是勤奮努力，撰成經典名著《傷寒雜病論》，創立至今一直沿用之六經辨證論治體系。而金元四大家之一的朱丹溪，亦提及溫病之“宜補養”、“宜散發”、“宜降熱”治療三法，體現在其《丹溪心法卷一溫疫五》中。

明代吳又可撰《溫疫論》創立了“戾氣”病因學說，當時，吳縣連年疫病流行，一巷百余家，無一家幸免；一門數十口，無一口幸存。故其強調了溫疫與傷寒完全不同，中醫學診治傳染性疾病的專著，明確提出“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，創立了 “表里九傳”辨證論治思維模式，創立以達原飲為代表祛邪出膜原并分而治之的系列方藥。發展至清代，葉天士在其著作《溫熱論》中指出溫病和一般傷寒不同的發病途徑。明確提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，并指出順傳及逆傳之不同。吳鞠通提出“溫病有九”的概念，即風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧，為中醫學對疫病或溫病的另一個理論實踐轉變。

3 正氣在新型冠狀病毒肺炎的預防與調理

在預防與調理上，呂老指出：要充分認識到人體正氣作用，從《黃帝內經》記載：“五疫之至，皆向染易……正氣存內，邪不可干，避其毒氣。”到“邪之所湊，其氣必虛”以及“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”。均說明了疾病的發生發展為內因外因共同的作用，當人體正氣旺盛時，邪氣就不易侵入，或即使有邪氣侵犯，也不會發生疾病，或疾病輕淺。當人體正氣虛弱，不以抵抗外邪的時候，邪氣才會乘虛而入，發生疾病。所以一定重視正氣對疾病的防御作用。

如何能做到“正氣存內，邪不可干”？呂老指出：中草藥可起到輔佐作用，主要靠自身的防御和調節，首先：要求我們避免接觸病毒，遠遠避之，正如 “虛邪賊風，避之有時”及 “五疫之至，皆相染易，避其毒氣”，再者做到“飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形于神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”做到飲食起居規律，勤于鍛煉身體，不暴飲暴食，饑飽失常，以免傷及脾胃，從而達到“四季脾旺不受邪”的目的。最后調暢情志，內心安定，正如《黃帝內經》曰“心者，五臟六腑之主也”“心為君主之官”，疫情期間，避免焦慮、憂郁，不良的情緒刺激均可傷及五臟正氣，“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。只有從內調節，方可以達到“精神內守，病安從來”的境界。

呂老指出：平素尤其冬季注重顧護腎的精氣，《素問·金匱真言論》曰：“精者，身之本也。藏于精者，春不病溫。”即腎精充足，正氣充沛，至春季則不容易罹患溫病，包括疫病。故腎藏精，貯藏人體先天之精、后天之精、臟腑之精、生殖之精，故為正氣之本[8]。

對于中草藥的預防，呂老指出：各地及各流派方案均多，但體質不同用藥各異，在預防類處方中，仍以扶正氣為基本大法，其中玉屏風散加減應用最廣，注意用量均小于治療劑量，或可代茶飲。或者可以中藥外用，例如香薰、香囊也可祛邪避穢，這些傳統中醫藥措施也被部分地區的《方案》采納[9]。

4 正氣在新型冠狀病毒肺炎治療中的重要性

從歷代文獻上分析，無論是溫病各種疫病還是冠狀肺炎，及時確診及時早期治療非常重要，以肺、脾為主，五臟兼顧，整體布局。中醫藥治療以輕中度為主，在疾病初期即進行積極有效的治療，待五臟衰微，再行救治，為時晚焉。

4.1 早發現，早治療，早期顧護正氣尤為重要

《素問·八正神明論篇》云：“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調不敗而救之，故曰上工”[10]。呂老指出：易將疾病扼殺于萌芽狀態，如正盛邪輕，不易犯病，或病癥輕淺，亦如徐旭等各地研究顯示：盡早發現疾病端倪，合理有效地干預，阻止發病或延緩疾病進程[11]。否則會延誤治療時機，導致正氣衰微，加大疾病的治療難度[12]。

4.2 化濕為主，兼祛寒、化瘀、解毒。

呂老指出：此次瘟疫為寒、濕、毒合而為邪，侵犯人體，其中濕邪首當其沖，濕為陰邪，重濁黏膩，病理核心為濕毒[13]。體現在以下方面：首先潛伏期長，其次病人住院時間長，湖北省平均住院日是20天，再者病情初期許多患者具有身熱不揚，倦怠乏力，納差，脘痞，或惡心、嘔吐，便溏，以及舌苔厚膩等濕濁較重的表現，第6版的《診療方案》也指出：值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱[14]，均體現了濕邪的致病特點。

故在各期治療中，祛濕貫穿各期，其中各版《診療手冊》中“清肺排毒湯”來源于中醫經典方劑組合，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散，既祛寒閉又化濕利小便，并健脾化陽扶正，性味平和，兼體現了“有邪必逐”的原則，故能療效卓著。

同時臨床上濕熱為主可參照《瘟疫論》中達原飲合升降散加減(檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草)，或采用《醫效秘傳》甘露消毒丹清熱利濕，解毒辟穢，兼有納差、腹瀉可參照《太平惠民合劑局方》中藿香正氣散等加減。隨著病情發展，患者有疫毒入血之慮，可佐以活血化瘀藥物，如紅花、桃仁、川芎、澤蘭、赤芍、丹參等。但不可單用中藥，易中西醫結合治療。

4.3 五臟兼顧、扶正祛邪貫穿始終

此次疫病病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。故治療中五臟兼顧，整體布局，不失偏頗，扶正祛邪貫穿始終。“先安未受邪之地”不僅要重視患者的基礎疾病，還要從中醫功能之五臟考慮。

呂老指出初期以肺脾受累為主，早期咳嗽為主，可用桑菊飲、銀翹散加減，但避免寒涼太過。若寒濕直中脾胃而運化失司，則見嘔惡、納差、腹瀉等胃腸道癥狀。治療中加入茯苓、蒼術、扁豆、白術、陳皮、厚樸等藥以健脾理氣；藿香、佩蘭、厚樸、茯苓等藥以藿樸夏苓湯法芳香化濕，或以藿香正氣散治療納呆、惡心嘔吐、腹瀉、大便不爽等消化道癥；《金匱要略》曰“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論，強調肝脾同治，方用逍遙丸，以改善因情志不暢所產生的一系列不適癥狀[15]。

“肺為氣之主，腎為氣之根”之說，人的呼吸功能主要與肺、腎密切相關。疫癘之氣累及肺、腎，傷肺則呼吸困難、咳喘痰多；如直接損傷腎陽，日久耗傷腎陰，進而加劇患者腎精虧虛，導致肺腎兩虛。同時《溫熱論》中指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。 疾病初期即要預測其可能傳變的可能，“入營猶可透熱轉氣(方用清營湯)，入血就恐耗血動血，直須涼血散血(方用犀角地黃湯)”，疾病加重，病勢入營血，形成熱陷心包、進而內閉外脫，可見神昏、肢冷、脈象浮大無根，可以用附子、干姜等回陽救逆，或選用安宮牛黃丸合生脈散救治。

如若病在肺脾，尚可救治，病情發展，五臟俱損，則病情危重，須扶正祛邪，中西醫結合救治。

5 康復期繼續注重顧護正氣的重要性

康復期患者中醫藥必須起主導作用。康復期、無癥狀者患者亦有一定的傳染性且患者體質未完全恢復。此階段患者常伴有納差、乏力、氣短、倦怠、焦慮等癥狀。因此，呂老指出：繼續采用中藥治療可以改善患者氣虛津虧的狀態，增強自身免疫力，有助于各受損臟器的徹底恢復，預防二次感染新型冠狀病毒，改善癥狀。從目前康復期及出院后的患者來看，主要為濕邪傷陽、傷氣，或濕熱傷陰，即兩種傾向，一種是氣虛，一種是津虧。六君子湯、沙參麥冬湯等可為參考，因此，需針對不同的體質，根據患者不同的表現，隨證施治。康復期繼續采用中藥治療可清除余邪，扶助正氣，增強患者免疫系統的功能，防止疫病的復發。中醫辨證治療必將在疾病恢復期、康復期發揮重要作用。

同時呂老還指出：運用傳統的中醫理療方法，亦對增強自身抵抗力有益，如太極拳、八段錦對改善患者焦慮、失眠、腹脹均可起到促進作用，但不宜劇烈運動，避免過汗耗氣傷陰。此外，規律的生活方式以及積極愉悅的心情也是促進患者康復的必要條件。

6 結論

人類與瘟疫的斗爭從未停止，每一次都有寶貴經驗與慘痛教訓，中醫藥在歷次的治療中均起到了舉足輕重的作用，呂老指出：目前新冠肺炎仍在全球大面積流行，仍不能掉以輕心，通過古今文獻及臨床病例可見本次新冠肺炎的預防首先要顧護“正氣”，重視遠離隔離病原、規律起居、調暢情志、飲食營養、適當運動等預防措施，治療中五臟兼顧、扶正祛邪貫穿始終，并謹防傳變。中醫藥在改善癥狀、調節體質狀態方面具有較好效果，且恢復期通過中醫藥的理療康復，對恢復體能、促進肺部殘余炎癥吸收具有顯著優勢，靈活運用各種措施，達到最佳預防效果，在這次抗擊疫情過程中，成就了一些新的抗疫理論與方藥，促進中醫藥防治傳染性疾病水平的提高，以期今后對預防及治療類似疾病起到一定作用。