經方在老年臥床患者并發癥應用舉隅

戴澤文，陳印磊

(江蘇省中醫院，江蘇 南京)

0 引言

隨著我國人口老齡化程度逐漸加重，老年骨質疏松癥的發病率逐漸上升。骨質疏松癥是一種以骨量降低和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[1]。臨床觀察發現，骨質疏松患者受輕微外傷，甚至部分患者無明顯外傷均可發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折，發生骨折后的患者多表現為腰背部疼痛、活動受限，因本類患者大多年齡較大，在接受手術治療前需保持絕對臥床，因此帶來諸多并發癥，如便秘、墜積性肺炎、腹痛、血栓等等，在處理此類并發癥時常擬經方給藥，取得了良好的臨床效果[1]。具體如下。

1 便秘

祖國醫學中，便秘又稱脾約、大便難等，除了可作為獨立的一個疾病，也可以是其他疾病的癥狀反應。從病因角度分析，便秘的病機包括情志、飲食、年齡、體虛、外傷等內因或外因，造成人體氣機阻滯、胃腸積熱、寒邪積聚、氣血不足等，從而引起大腸傳導功能失常，腎主津液失常等，最終導致大便干結難解，引起便秘。脊柱骨折所致之便秘多因患者傷后絕對臥床，行動受限，二便均需臥床解決，因此種排便方式的改變及腰背部疼痛影響，導致腸道蠕動緩慢，繼而出現便秘情況。此外，脊柱骨折后患者脊柱周圍軟組織可出現出血血腫等情況，腹膜后血腫常可刺激腹膜，對胃腸道蠕動功能產生直接或間接刺激，使患者出現一些例如便秘、腹脹等消化道癥狀[4]。

針對脊柱骨折圍手術期患者便秘情況，我科多用麻子仁丸加減治療。麻子仁丸出自《傷寒論》：“趺陽脈，浮而澀，浮為胃氣強，澀為小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”第244條“小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也”，趺陽脈，為足陽明胃經之脈，趺陽脈出現浮象，說明胃氣盛而成實熱，趺陽脈見澀脈則小便數，數則耗傷津液，浮澀脈同時出現，里結成實，大便必硬，其病名“脾約”，用麻子仁丸治療，潤燥生津，輕泄胃實。本方證中，雖然小便次數多，大便干結堅硬，但患者沒有其他特殊不適，也沒有煩躁、腹痛、潮熱、譫語等大實大熱之證，可以看出，與承氣湯相比，麻子仁丸熱證相對較輕，不如承氣湯那樣急迫。麻子仁丸藥物組成：麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤(炙)，大黃二斤(去皮)，厚樸一尺(炙，去皮)，杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)。本方中麻子仁為君藥，起生津潤燥、緩潤大便通利功效，配杏仁肅降肺氣以通便。芍藥有平肝養陰之效，枳實抑肝除痞，配伍厚樸行腑氣、除脹滿，佐以大黃，以通下里實。在本方中，大黃、厚樸、枳實的用量數倍于承氣湯，以此可推論麻子仁丸仍是以治療實證為主。丁偉亮介紹在本方中，大黃主瀉熱，使熱不得約束脾，為胃家行其津液；枳實清脾熱且理脾氣，使氣機得以通暢；厚樸有兩方面功效，一可增強枳實理氣通下功力，二可制約大黃、枳實之寒氣，以顧護脾氣，使脾氣既不為熱約，又不為寒凝[2]。本方中，火麻仁為君藥，現代藥理研究表明其含有較多脂肪油，質潤多脂，因其具有滋陰潤燥之功效被臨床醫生廣為使用。《本草逢原》記載：“有補中益氣之功，臟腑燥結者宜之”，可知火麻仁并非只有通潤之功效，更有補氣健脾之功效。芍藥味苦、酸，微寒，入肝經。本方中應用芍藥，與大黃配伍，緩急解約，松弛腸道，開滯通腑，可解除氣滯腹滿，用于脾虛氣滯腹滿之證，目的在于加強通下力量[3]。

用藥舉例：梅某，女，71歲，病案號903535，因“腰背部疼痛1月”于2017年9月23日入住我科，入院診斷：1、腰5椎體壓縮性骨折；2、kummell病；3、重度骨質疏松癥；4、胸12椎體陳舊性壓縮性骨折；5、帕金森病。入院時見患者腰痛不適，活動受限，痛苦面容，近期小便頻數，大便干結難解，食欲不佳。入院后予患者完善相關檢查，排除手術禁忌，于2017-09-27予患者行“經皮穿刺腰5椎體活檢、椎體成形術”，術后患者腰痛癥狀明顯緩解，術后第二天離床活動。但患者仍訴大便干結，小便頻數，查患者舌紅，苔薄白，脈細數，辨證屬胃熱津虧，腸道燥結，治療予麻子仁丸加減，考慮患者老年女性，天癸已竭，腎精虧虛，方中予患者熟地黃、牛膝、枸杞等滋陰補腎。服藥后第二天傍晚，患者解干結大便一次，后保持每日排便1次，便質濕潤。在本病案中，患者因骨折后腰痛不適，絕對臥床，排便習慣改變，造成燥屎內結腸腑。又因患者老年女性，天癸已竭，腎精虧虛，故腸道運化無力。治療上以麻子仁丸為主方，起潤腸通腑瀉下之作用，佐以滋補腎陰之品，提高運化之力。針對此類患者，治療上除予患者中藥湯劑口服外，還需予患者開塞露塞肛，促進燥屎排除。對于病情嚴重，肛門口干結大便不能排出者，需行灌腸處理。

2 墜積性肺炎

墜積性肺炎是老年骨折患者死亡的重要原因之一，國外報道其病死率高達33%-70%，嚴重威脅老年骨折患者的身心健康[5]。有研究表明，墜積性肺炎的發生與呼吸道感染、患者自身免疫力密切相關。脊柱骨質疏松性壓縮性骨折患者，多為老年患者，身體一般條件差，加上因骨折后需長期臥床，心肺功能可因骨折因素進一步降低，致使患者肺底細胞組織出現充血水腫癥狀，呼吸道內異常分泌物增加，如異常分泌物未及時排出體位，則淤積于中、小氣管中，為細菌的生殖繁衍創造條件[6]。謝朝云等[7]對老年骨折患者并發墜積性肺炎相關因素進行logistic分析發現，老年骨折患者墜積性肺炎發生率為6.99%，呼吸系統慢性疾病、復合肺部損傷、治療方式(手法復位外固定)、誤吸、血糖(＞11mmol/L)為老年骨折患者并發墜積性肺炎的獨立保護性因素(P＜0.05)。現代醫學在治療墜積性肺炎上主要包括針對性抗生素使用、化痰等，同時輔以優質護理，包括早期下床、清潔口腔、半臥位休息、霧化吸入、輔助排痰等等。

祖國醫學分析老年肺炎患者年老體衰，五臟皆弱，當肺氣宣發肅降功能下降時，如遇外邪侵襲，肺部受限受邪，造成肺氣阻遏，宣發肅降失常，痰液積聚氣道，從而引發肺炎。有學者研究指出，老年肺炎的基本病機為痰瘀互結、正氣虧虛、熱毒熾盛，其以痰、熱、淤為標，其中痰、瘀既是致病因素，也是病理產物，痰瘀互結促進了老年肺炎的發展[8]。中醫學根據老年肺炎的發病特點及病因病機等，將老年肺炎分為肺熱壅盛證、氣陰兩虛證、風溫犯肺證、正虛邪戀證[9]。根據骨質疏松性椎體壓縮性骨折墜積性肺炎發病特點及病因病機分析，其分型屬正虛邪戀型。此類患者多表現為咳嗽、氣短、乏力、納差、食少，伴有脘腹脹滿不適，舌體胖大有齒痕等。痰斜瘀久化熱，又可轉化為肺熱壅盛之證，表現為高熱、咳黃痰，更有甚者神昏譫語等。如熱盛傷津，疾病傳變，又可表現為氣陰兩虛，患者可表現為神疲乏力、形體消瘦、咳聲低微等。中醫治療老年墜積性肺炎，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，堅持扶正、祛痰、化瘀，以此擬方，配合優質護理，多能取得良好療效。

我科老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，多堅持術后早期下床，故臨床辨證多為正虛邪戀型，尚未發生傳變，治療上多以苓桂術甘湯加減使用，取其溫陽利水下氣之功效。苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒論》67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。原文中本方治療主證為水行不暢、脾腎陽虛所致水逆上沖之證。《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提及“病痰飲者，當以溫藥和之。心下有痰飲者，當從小便去之，苓桂術甘湯主之”，此條文提出對于痰飲，治療當以溫藥、利尿為主。苓桂術甘湯的藥物配比有兩種，分別為《傷寒論》中的茯苓-桂枝-白術-炙甘草 4：3：2：2和《金匱要略》中的茯苓-桂枝-白術-炙甘草 4：3：3：2，兩方中主要是白術用量不同，宋宗華等[10]在對苓桂術甘湯配伍的正交試驗中發現，白術藥量加減對苓桂術甘湯藥效無顯著作用。本方重用茯苓為君藥，茯苓為甘淡滲濕之品，以健脾利水、滲濕化飲，既能除已積聚之痰飲，又可平飲邪上逆。以桂枝為臣，溫陽化氣、平沖降逆。白術為佐藥，健脾燥濕，茯苓、白術相須，為健脾燥濕的常見組合，體現了治生痰之源以治本之意。炙甘草在本方中有三種用藥意義：一、合桂枝辛甘化陽，助陽化氣；二、與白術同用益氣健脾，培土以制水；三、調和諸藥。我科取其溫化之意，臨床加以辨證，治療墜積性肺炎早期，多表現為咳嗽痰多、咳嗽無力等情況。

用藥舉例：生某，女，84歲，病案號927444，2018年1月17日入院。主訴：扭傷致腰痛、活動受限半月。入院診斷：1、腰3椎體壓縮性骨折；2、重度骨質疏松癥。患者自扭傷后因腰痛一直保持臥床休息，近期查腰椎核磁共振T2壓脂項上顯示：腰3椎體新鮮水腫信號。可診斷為：腰3椎體新鮮壓縮性骨折。骨密度顯示：T值脊柱-2.7髖部 -3.0。可診斷為重度骨質疏松癥。患者入院后順利進行“經皮穿刺腰3椎體成形術”術后腰痛癥狀明顯改善，下地行走未見明顯不適。然而患者入院之前已在家臥床半月，入院時已伴有咳嗽，痰多，氣喘，不思飲水等癥。術后雖能在家人攙扶下無痛行走，但年事已高，氣力不足，長時間臥床導致肺部癥狀加重：咳嗽，痰多，喘盛，站立時暈眩，用力咳嗽時可聞及肺底部大量痰鳴音。體溫在術后第2天波動在38℃作用，全胸片提示雙下肺下部不規則小片狀密度增高影。實驗室檢查示白細胞增高明顯，診斷為墜積性肺炎。在使用抗生素，翻身拍背，吸痰的治療下仍改善不理想。故而合并中醫治療以求療效，觀患者面色黧黑，雙頰少量色素沉著，咳嗽，吐大量白粘痰，喘促，脅下脹痛，喉間伴有痰鳴，下地時伴暈眩，胃納不佳，小便欠利，大便困難，舌面水滑，苔白厚，其脈右寸弦，重按無力，關尺具弱。試分析病情：該患者面色黧黑，雙頰色素沉著，乃劉渡舟老先生所謂“水斑”之候，多為水飲內停表現，久臥傷氣，肺之宣降失司，加之肺為儲痰之器，儲痰漸多，故而可聞及痰鳴喘甚，水飲上犯，上蒙清竅，則見頭暈。飲留脅下，咳唾隱痛，謂之懸飲。辨證為正氣不足，痰飲阻肺之證。方處苓桂術甘湯合射干麻黃湯加減。經曰：(1)心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。(2)咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之；(3)胃有大絡，名曰虛里，貫隔絡肺。治療上苓桂術甘湯溫陽化氣利水，配合射干麻黃湯蕩滌肺部之痰，患者肺脈弦，然重按無力，其本氣虛弱，故而當少佐扶正之品，方藥如下：麻黃6克、射干12克、生姜10克、五味子9克、清半夏10克、紫菀12克、冬花10克、茯苓15克、生白術15克、桂枝12克、白茅根20克、生山藥15克、3劑。患者服藥后，咳嗽，痰鳴及氣喘大減，體溫在第2日恢復正常，繼而順利出院。

3 討論

自漢代開始，我國出現經方一詞，最早記載于《漢書》，其中有經方十一家，但遺憾的是“十一家”均已失傳。自明清之后，經方一詞主要指東漢名醫張仲景《傷寒雜病論》所記載古方。清代醫家徐大椿說：“金匱諸方非南陽所自造，乃上古圣人相傳之方，所謂經方是也。此乃群方之祖，神妙淵微不可思議”[11]。由此可見，經方并非仲景一家之言，而是眾多古人之智慧，其中奧妙需細細體會。經方來自于臨床，并高于臨床，對臨床工作具有高度的指導意義。在當前社會形勢下，人口老齡化越來越重，由于生活水平的提高，人民對醫療質量的要求越來越高。然而，在臨床工作中，手術刀能解決的僅僅是很少一部分問題，如何讓骨傷科患者在住院或者臥床期間獲得良好的醫療救治以及優質的康復是眾多臨床醫生一直在探討的問題。經方以其用藥經典有效而充滿活力，在我們臨床中值得大力推廣，也必將給我們的臨床工作帶來重要幫助。