淺析糖尿病胃輕癱與中醫“痞證”之間的關系

顧夢祝，馮培民

(1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 引言

糖尿病胃輕癱屬于糖尿病最常見的慢性并發癥。因糖尿病患者自主神經紊亂造成胃動力障礙及排空延遲，表現為胃脘脹滿、早飽、厭食、噯氣，甚者可出現惡心、嘔吐等癥狀。其自然病程呈逐漸加重的趨勢，嚴重影響患者的生存質量和血糖控制，是糖尿病患者抑郁、焦慮、心理障礙的主要原因之一。我國2型糖尿病患者胃排空延遲發生率在50%以上[1]。西醫對其療效確切，在一定程度上可緩解疾病的癥狀，但副作用較大。近年來中醫藥治療糖尿病胃輕癱顯示出獨特的優越性和廣闊的發展前景[2]。因糖尿病胃輕癱所表現的癥狀與中醫“痞證”自覺心下痞塞脹滿之癥有一定相似，故闡明兩者之間的關聯，可為中醫藥治療糖尿病胃輕癱提供臨床新思路。本文將對糖尿病胃輕癱與中醫“痞證”之間的關系展開論述。

1 糖尿病胃輕癱與“痞證”病因病機的聯系

糖尿病胃輕癱屬于糖尿病并發癥。對于其中醫病因病機的研究，眾多醫家[3-7]認為，糖尿病胃輕癱多發生于糖尿病病史較長的患者，病久耗傷脾胃之氣，致脾胃虛弱，升降失司，胃失和降；或病久耗傷陰血，胃陰虧耗，累及于脾而致氣機失運，胃氣不降；或因糖尿病患者情志抑郁，肝郁不舒，橫逆犯胃而致胃失和降，胃氣上逆；或消渴病日久難愈影響脾胃絡脈，氣血運行不暢而生痰生瘀，痰瘀阻絡加劇脾胃運化不暢，升降失司而發病；病位在脾胃，病性多為本虛標實，中焦氣機逆亂為核心環節。

“痞證”為自覺胃脘脹滿不舒之證，可伴有不思飲食或食少難消、噯氣、嘔吐等癥狀。關于其病因病機的論述，最早見于《傷寒論》：“病發于陰而反下之，因作痞也”，“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞”，“陽微不可下，下之則心下痞硬”等，表明“痞”多為太陽病誤下而致里虛邪陷所發病。現今醫家[8-11]在前人的基礎上，認為“痞證”的病因雖主要由于誤下或誤治，里虛邪陷所致，但也可見于飲食起居不慎、外邪侵襲、邪氣內陷、濕熱內侵、情志抑郁、痰氣交結以及脾胃內傷等方面，所涉及臟腑有肝、脾、胃等，以脾胃為主，病性有虛有實，中焦痞滯不通貫穿本病始末。

由此觀之，“痞證”與糖尿病胃輕癱臨床表現大致相同，皆有胃脘脹滿，惡心，嘔吐，厭食等，但癥狀的側重點不一樣。“痞證”側重于胃脘部的脹滿不舒，余癥可作為伴隨癥狀可出現可不出現。而糖尿病胃輕癱的臨床表現則沒有相應的側重點，其表現的癥狀皆可作為主癥。“痞證”的病因有誤下或誤治及飲食、外邪、情志等，主要以誤下或誤治為主，也可認為“痞證”在發生前人體已經處于一種陰陽失衡的狀態；而糖尿病胃輕癱發生的前提為糖尿病，在糖尿病的基礎上累及消化系統發病，故而也是在已病的狀態下繼病。中醫辨證論治的核心為病機，“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者涉及的臟腑均為肝脾胃，且以脾胃為主；病性皆有虛有實；且兩者發病的核心都以中焦氣機不暢為主。正常狀態下應“中焦如漚”，“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者的發病都是以脾胃功能受損為主，運化失于常態，水濕不化而生痰化飲；又脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃受損，氣機升降失調而氣結；“氣為血之帥”、“氣行則血行”，氣機運行不暢而脈絡瘀阻；瘀血、痰飲、氣結等又可加劇脾胃受損的狀態。因此，盡管糖尿病胃輕癱與“痞證”在臨床癥狀的側重點可有不同，病因各異，但兩者的病機高度一致。

2 糖尿病胃輕癱與“痞證”辨證分型的關聯

糖尿病胃輕癱的中醫辨證分型從其表現的臨床癥狀上可分為脾氣虛弱型、胃陰不足型、氣陰兩虛型、脾虛濕困型、肝胃不和型、脾胃虛寒型、痰濕中阻型等[12-14]；仝小林教授[15]則將糖尿病胃輕癱分為急性期和緩解期，急性期以脾胃陽虛型為主，緩解期又有中焦壅滯，寒熱錯雜；中焦虛寒，脾腎陽衰；脾胃虛弱，痰濕阻滯之不同。糖尿病胃輕癱的中醫辨證分型尚未有統一標準，臨床辨證時根據其表現的癥狀來分則不外乎上述類型。

《傷寒雜病論》首次闡明了“痞證”的病因病機，同時根據發病機理的不同將“痞證”做了最初的分類：熱痞、寒熱錯雜痞、痰痞、水痞。張景岳《雜證謨·痞滿·論治》節內則將“痞證”分為虛寒痞、飲食偶傷致痞、實滯之痞及外邪之痞。而清代醫家則主張“濕溫痞”為多。現今臨床診治“痞證”多從實痞、虛痞、虛實夾雜痞三者入手[16]。實痞者可分為熱痞、痰濕痞、食積痞；虛實夾雜痞又分為寒熱錯雜痞、胃虛氣結痞、脾虛食積痞、脾虛痰氣痞、肝郁脾虛痞；虛痞者分為胃氣虛痞、胃陰虛痞、脾陽虛痞。此即可概括臨床所見“痞證”之全部。

對比來看，“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者因為都沒有統一的辨證分型標準，故臨床辨證五花八門。有諸內者，必行諸外。臨床所表現的癥狀在一定程度上是由疾病之病因病機所決定。因“痞證”與糖尿病胃輕癱兩者在病因上有很大差異，故臨床辨證亦有不同。如“痞證”有因外邪、飲食所致者，則有“熱痞、食積痞”之辯證。而糖尿病胃輕癱是在糖尿病久病的基礎上發展而來，根據“久病必虛、久病必瘀”的學術觀點，其辨證總以虛多實少為主，虛實夾雜者居多。但中醫辨證的核心在于病機。因“痞證”主要還是由于失治、誤治等因素傷及脾胃功能所致，而糖尿病胃輕癱同樣是糖尿病久病累及脾胃功能所發病，故而兩者辨證時都是圍繞“脾胃虛”這個范圍而定。因此，“痞證”與糖尿病胃輕癱的中醫辨證分型因致病因素的差異雖有不同，但基于兩者辨證的核心一致，故臨床辨證思路應當也有相同之處。

3 糖尿病胃輕癱與“痞證”治法原則的異同

“有是證，用是方”，疾病的治法來源于所辯證型。“痞證”的辨證分型多樣，故治法亦有多樣。有根據病因病機做出辯證者，其治法亦針對病因病機而定。如辨證痰濕痞者，其治法化濕醒脾、行氣和胃；辨證食積痞者則消食和胃；辨證寒熱錯雜痞者和胃降逆、消結除痞；辨證脾虛痰氣痞者治宜益氣和胃、降逆化痰；辨證胃陰虛痞者則養陰益胃、和中消痞等。有根據臟腑病位做出辨證者，治法亦針對病變臟腑而定。如肝之疏泄異常致痞者，則應在消痞時不忘疏肝[17]；有認為“痞證”與肺相關者，則治肺之法可取得滿意療效[18]。

糖尿病胃輕癱的治法亦如此般，即針對臨床所表現的癥狀結合病因病機所定。如脾胃虛寒型以嘔吐為主者則治宜溫胃散寒、降逆止嘔；肝胃不和型以噯氣脅痛為主者則疏肝和胃、理氣健脾；脾氣虛弱型以不思飲食為主者則健脾益氣、消食開胃等。亦有分期論治者，急性期者“急則治其標”，治療以“抓主癥”為主；緩解期者“緩則治其本”，辛開苦降、變理中焦貫穿疾病治療的始終[15]。

綜上可知，“痞證”與糖尿病胃輕癱因所辨證型各異，故兩者的治法亦有不同。治法雖有不同，但兩者的治則卻有相通之處。“痞證”與糖尿病胃輕癱病位同在肝脾胃，以脾胃為主，病性皆有虛有實，虛實夾雜，且病程中中焦氣機的不暢貫穿始終。故兩者在論治時，若從臟腑論治，則需注意中焦氣機的升降；若從虛實論治，則須注意通補；若從寒熱論治，則需注意反佐；若從濕論治時，則需注重風藥的應用。

4 討論

糖尿病胃輕癱屬于現代醫學背景下的疾病，中醫學中并未有記載與之相對應的病名。其臨床所見癥狀多與中醫“痞證”相似。筆者查閱相關文獻后發現，此兩者因致病因素的不同，臨床辯證亦有不同，但因兩者的病機具有高度一致性，故雖治法隨證各異，但兩者的治則卻有共通之處。因此，雖然糖尿病胃輕癱的中醫治療尚未有統一的認識，但臨床診療糖尿病胃輕癱時當病機與中醫“痞證”一致時，可從“痞證”論治。