從“正虛毒結”認識肺結節

王雅萱，郝文豐，張歡

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 引言

肺結節(Pulmonary Nodule)是肺內直徑小于或等于30mm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度増高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶[1]。隨著低劑量薄層螺旋CT的廣泛應用，近年來肺結節的檢出率明顯提高。一方面，臨床肺微小結節大部分缺乏明確的病理依據，難以確診病變性質；另一方面，肺微小結節患者在隨訪的過程中承受著較大花費以及心理負擔，缺乏早期干預手段。王飛教授從傳統中醫理論出發，系統認識肺結節的病因病機特點，提出診療思路和方法。

1 病名考究

肺結節作為影像學概念，中醫古籍中并無“肺結節”這一疾病。《說文解字》曰：“結，締也。節，竹約也”。現代解釋“結，聚合也，凝聚之謂。節，行動的度，重要的點”。《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊[2]”；張紓難教授認為肺結節只是影像圖像上發現的客觀異常變化，一般病史較長，進展緩慢，存在虛實變化，取名“肺積”符合肺結節的病程特點及發展態勢[3]。王飛教授認為肺結節作為現代“望診”發現的“新事物”，為有形之邪積聚于胸中，屬于積證，病位在肺，故取名“肺積”符合病機和病位特點。

2 病因病機特點

古代醫家對“肺積”病因病機的認識主要為正氣虧虛，痰瘀聚結于肺，《諸病源候論·卷十九積聚候》指出“積聚者由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也?！蓖躏w教授總結多年治療肺系疾病的臨床經驗，提出肺氣虧虛是諸肺臟系統疾病發生的根本原因，毒邪侵擾是諸肺臟系統疾病發生的重要病因，正虛毒瘀兼雜是諸肺臟系統疾病發生的重要病機[4]。這一理論仍然適用于“肺積”，患者因素體虧虛而感受內外之毒，邪氣久居不去，導致氣滯血瘀痰結，侵及胸肺，痹阻肺絡而發為積聚，為虛實夾雜之證。

2.1 正氣虧虛

疾病的發生及演變是正邪不斷斗爭的結果，《素問》云：“正氣存內，邪不可干?！睆堅卦凇痘罘C要》提出：“壯人無積，虛人則有之。”認為體質虛弱之人容易出現積證。王飛教授結合肺結節流行病學資料，認為肺結節并非普遍易患疾病，而發病的根本在于正氣是否充盛，若機體正氣充盛，則五臟調和，氣血津液運行通暢，邪無從所感。“肺積”病位主要在肺，“正氣虧虛”主要指肺氣虧虛，因“肺喜潤惡燥”的特性，亦要重視肺陰不足。筆者發現，近年的小樣本流行病學調查顯示肺積患者體質多表現為氣虛質、氣郁質，亦可佐證吾師的觀點。

2.2 毒邪流滯

王飛教授結合“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”理論，對于“毒邪”理論提出了自己的觀點：“毒邪”作為病因學概念，與六淫邪氣相比，具有自己獨特的致病特點和癥狀表現。毒邪分為內毒和外毒，內毒是指臟腑功能失調而生成的病理產物，如瘀毒、痰毒、尿毒、癌毒、糖毒等；外毒主要是指自然環境中的多種具有毒性的有害物質，如空氣污染、水源污染、生物污染中對人體健康有害的有毒物質。一方面，外毒致病具有長期、持久與反復的特點，根據機體正氣盈虧情況，外毒侵襲機體后既可觸發，亦可伏發。根據此理論，也就能解釋臨床上部分“肺積”患者發病隱匿，無明顯癥狀表現，即為“伏發”。另一方面，正虛和毒邪相互作用及影響，《醫宗金鑒》云：“氣勝毒，則毒為氣馭，其毒解矣……毒勝氣，則氣為毒蝕，其氣竭矣?！薄胺畏e”患者肺氣已虛，“正虛之處，便是容邪之地”，故毒邪侵襲肺系；病程日久，毒邪愈劇，可進一步耗傷正氣，加重病情，變化從生，促使向“肺巖”方向轉變。

2.3 痰瘀內聚

王飛教授認為，“肺積”患者肺部影像學改變絕非短時間形成，是長期肺臟正氣虧虛，毒邪流滯，局部氣血津液運行失常，導致實質性腫塊的產生；且毒邪致病具有持續反復的特點，在疾病發展過程中，毒邪進一步加重正氣虧虛的程度，“久病入絡，氣血皆滯”，正氣不足，氣血津液運行不暢，痰濁瘀血等病理產物不斷滋生，形成正虛——毒蘊——痰瘀相互交結，阻滯于肺系的局面。

3 治療方法

王飛教授在臨床過程中發現：肺積患者分為無明顯臨床表現和有明顯癥狀兩類，辨治過程中需要將“辨病論治”和“辨證論治”兩者有機結合起來，若患者無明顯臨床表現，辨治關鍵在于把握本病的基本病機，提出以“扶正解毒，祛瘀化痰”為治療大法；若患者出現明顯臨床癥狀，則在基本病機的基礎上進行“辨證論治”，具體問題具體分析，進行加減化裁。

常用大劑量黃芪、太子參益氣養陰，補肺臟之虛損，白術培土生金，補益肺氣；射干清熱解毒，消痰散結，麥冬養陰潤肺，防清熱傷陰；赤芍、丹參活血祛瘀通絡；半夏、陳皮、茯苓化痰除濕；桔梗、杏仁宣肅肺氣；焦山楂、建曲顧護及運化脾胃，脾胃氣機升降之樞正常，機體正氣充盛，毒邪則無以生，甘草調和諸藥。遣方用藥過程中，扶正與解毒不可偏頗，解毒之品太過則易敗壞脾胃，加重病理產物生成，扶正過于滋膩則不易驅邪外出，需要根據患者正虛和毒邪的偏重來斟酌用藥。

4 小結

王飛教授認為：臨床中一旦發現肺結節，首先對其良惡性進行鑒別，對惡性概率大且有手術指征者應首選手術治療，對不能耐受手術或無意愿手術及其他結節性質不明的患者，可根據全身癥狀采用中醫辨證治療。肺結節多為本虛標實，虛實夾雜之證，病位在肺，與肝、脾密切相關，因肺臟正氣不足，毒邪侵襲，痰瘀痹阻肺絡而致，故治療以扶正解毒，豁痰化瘀散結為大法，用藥重視扶正與解毒的比例和輕重。

5 病案

朱某，男，61歲，2019年10月20日就診?；颊咴V體檢發現右肺毛玻璃樣結節，約0.3×0.2cm，有吸煙史30+年，現癥見：右側胸部偶有刺痛，偶有咳嗽，咯白痰，咽部不適，胃脘部脹滿，納食一般，情緒焦慮，二便調，舌淡暗，苔黃膩，脈弦有力。查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。

診斷為：肺積——正虛毒結證，具體處方如下：

黃芪30g 太子參30g 丹參15g 射干15g

桔梗15g 麥冬15g 赤芍15g 魚腥草30g

牛蒡子15g 玄參15g 陳皮15g 炒白術15g

焦山楂20g 建曲15g 炙甘草10g

患者發現0.3cm×0.2cm的肺部毛玻璃樣結節，現代醫學建議隨訪復查胸部CT，但患者情緒焦慮，胸部癥狀明顯，需要中醫辨證論治進行干預。根據患者臨床癥狀看出，此時患者痰瘀毒邪甚于正氣虧虛，因此，用藥解毒重于扶正。處方中黃芪善補肺氣，活血通絡，太子參益氣養陰，炒白術補脾氣的同時杜絕“生痰之源”，射干清熱解毒，消痰散結，丹參、赤芍入血分，活血祛瘀，魚腥草清熱解毒，麥冬以防清熱傷陰，牛蒡子、玄參利咽消腫，陳皮行氣化痰，焦山楂、神曲健脾開胃，炙甘草調和諸藥。