全腦血管造影致精神異常、全面遺忘及皮質盲1例

李春麗，代佳汝

(眉山心腦血管病醫院，四川 眉山 )

1 病例

患者女性，62歲，主因“發作性頭暈10余天”于2018-11-27 09：41入住延安大學咸陽醫院眉山分院。否認高血壓、糖尿病病史，無過敏史及手術史。入院查體：BP 134/79mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心界無擴大，心率78次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查：心電圖(2018-11-27)：竇性心律，電軸不偏，ST-T改變。胸部CT：右肺上葉后段稍高密度影，考慮炎癥，請結合臨床。頸動脈彩超：雙側頸動脈內膜增厚。心臟彩超：心內結構及彩色血流未見明顯異常。血生化、凝血功能、大便常規、尿沉渣結果基本正常；C反應蛋白兩項：超敏C反應蛋白＞5.0 mg/L；血常規：淋巴細胞比率42.90 %；血沉：46 mm/h。頭顱+頸椎MRI：左側額葉及雙側側腦室前后角旁稍長T1長T2信號灶；頸椎生理曲度變直，輕度骨質增生；頸4-5/5-6及6-7椎間盤突出(中央型)；胸1椎體異常改變，不除外骨島，請結合臨床。患者于2018-12-03下午回家途中突感頭暈，伴左手指尖、舌尖麻木，隨之舌根發硬，說話欠流利，持續數分鐘后自行緩解，返回病房后上述癥狀再次發作，持續約5分鐘后緩解。神經內科會診考慮短暫性腦缺血發作(頸內動脈系統)，于2018-12-05完善全腦血管造影提示：1.右側椎動脈起始段血管彎曲曲折，管腔狹窄約40%；2.右側大腦前動脈未顯影、其供血區血液由左側頸內動脈經前交通動脈供應。術中所用造影劑為碘海醇注射液，總量100mL，術程順利，患者術中生命體征平穩，未訴特殊不適，術后于10：49安返病房。12月6日13：50(術后2.5h)術后安返病房，約14：30進食后出現惡心、嘔吐胃內容物，隨后出現頭暈，繼而煩躁不安、胡言亂語，人物、時間、空間定向力障礙，腦血管造影術中、術后經歷記憶喪失；雙眼無光感，雙側瞳孔等大等圓(D=3mm)，對光反射存在，無復視、眼球震顫；肌張力增高，腱反射陽性，病理征陽性。急查頭顱CT：雙側豆狀核異常改變，多考慮血管周圍間隙增寬或腔隙性腦梗死征象，請結合臨床；右側小腦半球異常改變，不除外偽影所致。考慮：1.造影劑腦病？2.視神經脊髓炎？2018-12-06頭顱MRI+DWI示右側額葉、右側枕顳區皮層腦溝回腫脹、信號增強，多發局限性彌散受限征象。頸椎MRI示頸椎骨質增生；頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出；頸部部分黃韌帶肥厚。胸椎+腰椎MRI示胸10椎體許莫氏結節；腰椎間盤變性；骶2椎管囊腫。考慮腦血管造影術后并發精神異常及全面遺忘及皮質盲，立即給予地塞米松磷酸鈉注射液10m iv，羥乙基淀粉代血漿500mL ivdrip等治療。12月7日下午17：00查房患者頭暈減輕，雙眼視力有所恢復，可辨認眼前10cm手指數，人物、時間、空間定向力正常，腦血管造影術中至術后2h事件能回憶。12月15日出院時問答配合，視物仍模糊，可辨認眼前1m手指數，雙眼向右視物時部分受限，對動作指令可完成，出院后1月隨訪完全恢復正常。

2 討論

腦血管造影術被視為顱內外血管疾病診斷的“金標準”。進行腦血管造影術的并發癥發生率大概在0.3%～0.5%[1]。自造影劑開始使用至今，發現造影劑腦病并不罕見，其相關不良反應時有報道，包括癲癇、蛛網膜下腔出血、失語、皮質盲、偏身感覺及運動障礙、精神癥狀、遺忘等臨床表現中的一個或幾個。

本例患者腦血管造影后出現精神異常，表現為煩躁不安，胡言亂語，既往研究認為[2]，由于造影劑本身就具有神經毒性，可直接損傷腦細胞功能紊亂，當影響到額葉和顳葉時就可以表現出精神癥狀。本例患者顱腦磁共振改變提示患者額葉和顳葉受到了造影劑影響，從而出現了精神異常。

本例患者腦血管造影后出現可逆性全面遺忘及皮質盲，有學者認為腦血管造影時高壓快速推注造影劑可引起椎基底動脈系統血流動力學改變，導致顳葉海馬、枕葉視皮質等大腦后動脈供血區缺血，從而誘發可逆性全面遺忘與皮質盲[3]。本例患者腦血管造影顯示右側椎動脈起始段血管彎曲曲折，致管腔狹窄約40%，快速推注造影劑時更容易引起椎基底動脈系統血流動力學改變，從而誘發造影劑腦病，患者當時行顱腦MRI顯示右側枕顳區皮層腦溝回腫脹、信號增強，多發局限性彌散受限征象，有力地說明造影劑穿透血腦屏障，并引起顳葉及枕葉神經元的損傷出現全面遺忘及皮質盲，以前多認為這種皮質盲可在幾天內緩解[4]，可本例患者在術后1月后才基本恢復視力，原因尚不清楚。

本例患者行全腦血管造影術后出現了椎基底動脈、頸內動脈系統血液動力學改變，導致了患者額葉、顳葉及枕葉缺血及造影劑神經毒性侵害，從而引起了精神異常，全面遺忘及皮質盲，尤其患者在1個月后視力才基本恢復，為介入醫生拉響了警鐘，提高造影技術，減少造影劑及操作時間是很必要的。