急診內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)治療早期前尿道斷裂19例的臨床體會

李春強

（新疆伊犁州友誼醫(yī)院 泌尿外科，新疆 伊犁）

0 引言

男性前尿道斷裂是泌尿外科常見的急重癥之一，多見于會陰部騎跨傷，尤其常見于建筑工人的高處墜落所致的騎跨傷，早期的處理是否得當對患者的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。目前治療方案的選擇尚未能形成統(tǒng)一的意見，隨著腔內(nèi)泌尿外科的快速發(fā)展，內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所接受并認可。我科自2014年1月至2019年12月行急診內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)治療早期前尿道斷裂19例，全部成功，隨訪6～24個月，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者均為男性，14～50歲，平均35歲，損傷原因：16例為會陰部騎跨傷，其中12例為高處墜落，墜落高度1～3 m，平均2 m，4例為跑步跨欄桿所致；2例為用腳重踢會陰部所致；1例為車禍致會陰部撞擊傷。所有病人均在0.5～6 h來我院急診科就診。查體所見會陰部皮膚青紫、腫脹、淤血，尿道口流血，排尿困難，肛診：前列腺無漂浮感，無指套血染，給予留置導(dǎo)尿均未成功，均行尿道造影示尿道球部處連續(xù)性中斷，造影劑外滲，明確診斷前尿道斷裂。

1.2 治療方法

患者均給予在急診全麻下行內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)。取截石位，Wolf8/9.8輸尿管硬鏡在生理鹽水的自然滴注下、在顯示器直視下經(jīng)尿道外口緩慢置入前尿道斷裂處，適當加壓沖洗液將尿道內(nèi)血凝塊沖洗出來，必要時置入輸尿管鉗將未沖出的血凝塊沖出，使視野清晰。探查見19例患者均為尿道球部的斷裂，其中10例為尿道球部不完全斷裂，9例為尿道完全斷裂。對于10例尿道球部不完全斷裂的患者，輸尿管鏡緊貼尿道前壁沿沒有完全斷裂的尿道黏膜順利通過損傷處進入膀胱，探查膀胱未見損傷，經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入斑馬導(dǎo)絲（直徑0.038 cm），保留斑馬導(dǎo)絲并退出輸尿管鏡，將18F三腔硅膠導(dǎo)尿管的末端圓鈍頭部中心用20 cm注射器針頭戳穿，而后將尿道外斑馬導(dǎo)絲末端從針頭戳穿處插入導(dǎo)尿管內(nèi)腔并拉出，石蠟油充分潤滑導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利到達膀胱。氣囊充水30 mL后固定，紗布條系栓于尿管上，保持尿管適度張力，有利于斷裂尿道愈合[1]。根據(jù)導(dǎo)尿管引流的尿液顏色決定是否行膀胱沖洗；對于9例尿道球部完全斷裂的患者，不可盲目進鏡，自輸尿管工作通道置入5F輸尿管導(dǎo)管，下壓輸尿管鏡，在輸尿管導(dǎo)尿的引導(dǎo)下仔細耐心的尋找近端尿道。向前反復(fù)做推進或后退輸尿管導(dǎo)管并反復(fù)試插輸尿管導(dǎo)管，使輸尿管導(dǎo)管頭端越過斷裂處并經(jīng)近端尿道插入膀胱，見輸尿管導(dǎo)管內(nèi)不斷有尿液滴出，即可明確進入膀胱。9例患者中有7例輸尿管導(dǎo)管順利插入膀胱，在5F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡順利進入膀胱內(nèi)，退出輸尿管導(dǎo)管，探查膀胱未見損傷后經(jīng)輸尿管工作通道置入斑馬導(dǎo)絲（直徑0.038 cm），并退出輸尿管鏡，將18F三腔硅膠導(dǎo)尿管按照上面敘述的方法在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利插入膀胱。氣囊充水30 mL后固定，紗布條系栓于尿管上牽引。2例患者輸尿管導(dǎo)管經(jīng)反復(fù)嘗試后無法插入膀胱，給予先行膀胱穿刺造瘺術(shù)，保留膀胱造瘺器外鞘，自造瘺器外鞘置入輸尿管鏡進入膀胱，觀察膀胱未見明顯損傷，找到尿道內(nèi)口，自輸尿管鏡工作通道置入斑馬導(dǎo)絲（直徑0.038 cm）沿尿道內(nèi)口順行插入尿道，同時囑助手自尿道外口置入尿道鏡至尿道斷裂處，找到斑馬導(dǎo)絲并置入異物鉗將其拔出尿道外。退出輸尿管鏡及尿道鏡，恥骨上留置16F雙腔導(dǎo)尿管并固定。將18F三腔硅膠導(dǎo)尿管按照上面敘述的方法在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利插入膀胱。氣囊充水30 mL后固定，紗布條系栓于尿管上牽引。如果會陰部腫脹明顯，可行加壓包扎固定。所有患者于術(shù)后5～7 d接觸紗布條牽引，術(shù)后4～6周給予拔除尿管，拔管后即給予行尿道擴張1次，以后每周1次共4～6次，而后根據(jù)患者排尿通暢情況決定是否繼續(xù)行尿道擴張治療。

2 結(jié)果

本組19例患者均一次性內(nèi)窺鏡下尿道會師成功，手術(shù)時間：20～45 min，平均約 30 min，術(shù)中出血量 2～60 mL，平均約40 mL，術(shù)后住院天數(shù)：5～10 d，平均 7 d。

10例尿道球部不完全斷裂患者，于術(shù)后5 d解除紗布條牽引，于術(shù)后4周給予拔除導(dǎo)尿管，拔管后常規(guī)即行尿道擴張1次，以后每周定期擴張1次，共4次，均排尿通暢，未繼續(xù)行擴張治療。

9例尿道球部完全斷裂患者，于術(shù)后7 d解除紗布條牽引，于術(shù)后6周給予拔除導(dǎo)尿管。其中2例同時行膀胱穿刺造瘺術(shù)患者，于術(shù)后4周給予更換膀胱造瘺管。拔管后常規(guī)即行尿道擴張1次，以后每周定期擴張1次，共6次，其中7例患者排尿通暢，未繼續(xù)行尿道擴張治療，包括同時行膀胱造瘺術(shù)的2名患者，膀胱造瘺管于術(shù)后第3次尿道擴張后給予拔除。 2例患者常規(guī)6次擴張后感排尿不暢、尿線變細，繼續(xù)擴張至3個月后仍感排尿不暢，給予行尿道造影提示尿道狹窄。1例狹窄段長約0.5 cm，給予行內(nèi)窺鏡下尿道狹窄冷刀切開術(shù)。1例狹窄段長約1.0 cm，給予開放手術(shù)行狹窄段切除及端端吻合術(shù)。2例二次手術(shù)患者術(shù)后均恢復(fù)順利。

隨訪6～24個月，19例患者均感排尿通暢、滿意，無尿失禁、假道、尿瘺、明顯的尿路感染及性功能障礙。

3 討論

尿道斷裂治療的目的是盡早恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿潴留的尿液和防治尿道狹窄、勃起功能障礙等并發(fā)癥[2]。目前公認對前尿道斷裂以急診處理較好，能獲得良好的治療效果。尿道會師術(shù)操作簡單，可達到尿道斷裂治療的目的[3]。但開放行尿道會師術(shù)相對創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生陽痿及尿失禁等并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)創(chuàng)傷小，可達到一期恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)方法[4]，而且早期內(nèi)窺鏡下治療，安全有效，可減少尿道狹窄形成，減少后醫(yī)療費用，不會使陽痿、尿道狹窄、尿失禁的發(fā)生率升高，在內(nèi)窺鏡治療失敗的情況下，不影響開放性尿道手術(shù)治療效果。隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的不斷完善和技術(shù)的逐漸成熟，目前內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)已成為尿道球部斷裂治療的主要術(shù)式。

總之，急診內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)治療早期前尿道斷裂，能盡快恢復(fù)尿道的連續(xù)性，手術(shù)操作方法相對簡單，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，療效滿意，是目前治療早期前尿道斷裂的首選的手術(shù)方案，具有臨床推廣價值。