類風濕關節炎的中醫治療進展

薛燕鳳，甘欣達

（滄州市人民醫院，河北 滄州 061000）

1 辨證論治

中醫之優勢在于辨證論治，目前對于類風濕關節炎的中醫證候分型尚未完全統一，多數學者從自身的臨床經驗入手再結合傳統的中醫理論，對RA進行辨證分型及分期論治。

一是依據RA的癥候特點從寒熱虛實方面論治。徐懷文[1]從肝腎虛痹、風濕熱痹、風寒濕痹三種證候分型角度去論治RA，針對肝腎虛痹型以滋補肝腎的獨活寄生湯加減；風濕熱痹型給予上中下通用痛風方加減；風寒濕痹型給予蠲痹湯加減。李廣文[2]從肝腎不足、濕熱滯絡、寒濕阻絡及三種證候分型去論治。其中肝腎陰虛偏陽虛者給予骨質增生丸合附桂理中丸加減；肝腎不足偏陰虛者給予二至丸合骨質增生丸加味，濕熱滯絡型，給予宣痹湯合二妙加減；寒濕阻絡型給予烏頭湯合桂枝湯加減；臨床有效率達到了93.75%。

二是從RA發展不同階段的特點去分期治療。莫成榮[3]將寒濕痹阻、濕熱痹阻視為RA的活動期，并自擬關節炎2號方（土茯苓、路路通、威靈仙、桑枝等）加減治療活動期的寒濕痹阻型；自擬關節炎1號方（連翹、蒲公英、金銀花、忍冬藤等）加減治療活動期的濕熱痹阻型；肝腎虧損為RA的緩解期。應用身痛逐瘀湯加減治療緩解期痰瘀痹阻型，應用獨活寄生湯加減治療疾病的晚期，以虛為主的肝腎虧虛型。雷裕后[4]將風寒濕型、風濕熱型為作為RA的活動期，肝腎陰虛型和脾腎陽虛作為緩解期。針對緩解期以虛損為主的脾腎陽虛、肝腎陰虛型分別以補腎健脾、滋肝養腎為治療原則。針對活動期的兩種證型，分別以以散寒除濕、清熱利濕、祛風通絡為原則；臨床效果顯著總有效率達到93.75%。有學者[5-6]認為偏熱型、偏寒型、寒熱夾雜型為RA的發作期而氣血不足、肝腎虧虛型為穩定期。并應用風引湯、陽和湯等加減治療發作期的RA；以補肝益腎，補氣養血為原則治療穩定期RA，從而達到固本培元、祛風通絡的目的[7]。

2 臨床研究

近幾年的臨床研究表明，中醫藥在治療RA方面取得了顯著效果。姜坤等[8]治療RA60例，采用類風濕1號（黃芪、防風、秦艽、桂枝、桃仁等）口服，配合雷公藤多甙片口服，連續服用3個月后，血沉、 C反應蛋白、免疫球蛋白均有所下降。研究結果表明應用中藥治療類風濕可明顯降低血沉、類風濕因子滴度，且見效快、毒副作用小，療效確切。喻建平等[9]以健脾活血湯為治療組，消炎痛配合甲氨蝶呤、健脾活血湯配合甲氨蝶呤與消炎痛為對照組，連續服用3個月。結果三組總有效率依次分別為80%、85%、95%。表明中西醫結合的治療方式明顯優于單純中醫和西醫治療。張洪強等[10]運用通心絡膠囊治療57例RA 患者，并與雷公藤多甙片46例對照，結果治療組總有效率達到93.0%；對照組總有效率達到69.6%。表明中醫治療優于西醫治療。有研究人員[11]應用中藥（生半夏、沒藥、白芥子、生南星、麻黃、川芎、乳香等）按一定比例進行研末后加入蜂蜜等進行攪拌調勻后冷卻）再在局部相應穴位外敷治療痰瘀型RA，結果表明患者晨僵時間、VAS 視覺模擬疼痛評分、雙手握力水平均獲得改善。

3 中醫藥在分子生物學領域的研究

隨著現代醫學的發展，對RA病理及治療的研究都已進入分子生物學領域。尤其是對自擬中藥湯劑或者單味中藥提取物在各種細胞因子、免疫活性細胞表面抗原、信號轉導路徑、炎癥介質等為靶點的作用機制的研究日益深入。研究表明[12]IL-1（白介素-1）、TNF-a（腫瘤壞死因子）和其他促炎性細胞因子會促使破骨細胞的活化和分化，從而導致骨的丟失，又進一步刺激滑膜成纖維細胞和軟骨細胞，并產生降解軟骨的蛋白酶，最終誘導滑膜炎和血管翳的形成；使骨和軟骨受到破壞。如果IL-1被阻斷，骨侵蝕可明顯減少，并能有效降低軟骨的降解，減輕骨破壞的程度；若TNF被阻斷，滑膜炎的癥狀可明顯減輕，關節腫脹疼痛的程度也顯著降低。唐先平等[13]用化痰祛瘀法治療類風濕關節炎，發現該法可顯著降低血清中HA、IL-6的水平；抑制T細胞的活化，減弱IL-1和TNF-a的生物效應，減少了關節破壞的發生。研究發現[14]在RA炎癥反應和骨破壞過程中，G蛋白-AC-cAMP和介導的信號轉導起到了非常重要的作用。木瓜苷可以使IL-2的水平下降，從而使腹腔巨噬細胞和滑膜細胞分泌TNF-a及IL-1的功能受到抑制，進一步阻滯眾多細胞因子介導的炎癥反應，從而阻斷對骨的破壞，表明木瓜苷是具有抗炎的免疫調節活性的作用。白芍總苷可以通過阻滯MAPKs的信號通路來抑制滑膜增生。汪元[15]等研究表明，雷公藤多苷能減少疼痛信息的傳入，抑制無髓 C 類纖維活化，起到抑制免疫和抗炎的作用，達到鎮痛的效果。劉偉棟[16]研究發現，烏頭湯可抑制 IL-1β、TNF-α在血清中的含量，表明烏頭類的中藥成分可以調節細胞因子，抑制疼痛。有實驗表明，在草烏高烏頭中分離出的高烏甲素，可以阻滯鈉離子通道，減少突觸前膜對去甲腎上腺素的重攝取，使突觸間的去甲腎上腺增加，從而使傳入纖維物質的釋放受到抑制，起到鎮痛作用[17]。谷曉紅等[18]發現自擬的芪膽通痹湯能有效減輕足腫脹程度[19-20]，并且具有鎮痛作用。可見，不管是單味中藥的提取物還是中藥復方湯劑在改善和控制RA炎癥方面都有著顯著作用。

4 展望

目前現代醫學對RA的發病機理尚不清楚，缺乏有效的治療手段。中醫藥在探討類風濕關節炎的病因病機及治療上，已取得顯著的成果。隨著分子生物學的發展，對于RA的研究日益趨向于分子靶點領域。其中醫藥在對白介素、腫瘤壞死因子、信號轉導路徑等中醫藥治療的作用靶點的研究中取得了一定的進步。但這些研究范圍局限，缺乏對臨床應用的實際指導意義。并且多側重于細胞因子、通路、基因等在類風濕關節炎病理過程中的影響，對類風濕關節炎的發病機制及辨證論治的機制研究較少，今后應加強中醫藥在類風濕關節炎臨床應用中的相關研究，進一步從細胞分子生物學角度，多靶點的闡明中醫藥治療類風濕關節炎的療效機理，為中醫藥治療類風濕關節炎提供客觀的科學實驗依據。提高中醫藥研究的科學性，系統性和前沿性，為更多患者服務。