20例長(zhǎng)段氣管狹窄嬰幼兒行Slide氣管成形術(shù)后呼吸道管理

黃清梅 ，杜娜

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

0 引言

先天性氣道狹窄（CTS）是一種罕見(jiàn)的氣道畸形，是由于胚胎期在發(fā)育氣管時(shí)發(fā)生異常，生成氣管環(huán)結(jié)構(gòu)，缺失了部分氣管黏膜，造成的氣管管腔的狹窄[1]。近年來(lái)關(guān)于Slide方法治療氣管狹窄的報(bào)道越來(lái)越多，Slide氣管成形術(shù)采用正常血供的自體氣管黏膜和氣管組織作修補(bǔ)材料，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少。本院收治20例先天性氣管狹窄的患兒，行Slide手術(shù)矯治，術(shù)后著重呼吸道的護(hù)理，取得了良好的治療結(jié)果，現(xiàn)本文對(duì)20例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為此類手術(shù)患兒的術(shù)后呼吸道護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2015年2月至2018年12月我院共用Slide方法矯治先天性氣管狹窄20例，患兒基本資料：男14例，女6例；年齡1.5月至1歲4個(gè)月，平均6.6個(gè)月，體重2.7-9.6 kg，平均（5.83±2.06）kg，停留CICU時(shí)間4-53 d，平均（14.6±12.0）d，總住院天數(shù)10-69 d，平均（28.8±14.0）d，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間44-673 h，平均（104.4±144.5）h，平均住院費(fèi)用（14.4±5.9）萬(wàn)，其中14例患兒第一診斷為肺動(dòng)脈吊帶，2例為室間隔缺損，1例為房間隔缺損，1例為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，1例為雙主動(dòng)脈弓，2例為單純氣道狹窄，有6例術(shù)后需2次插管。

1.2 方法?；純喝榈蜏叵?，在體外循環(huán)平行轉(zhuǎn)流下開(kāi)始行Slide氣管成形術(shù)。橫斷氣管狹窄的中部，氣管近端和遠(yuǎn)端與近端后壁完全分離，并對(duì)遠(yuǎn)端前壁進(jìn)行縱向解剖，將氣管近端和遠(yuǎn)端的切邊修剪成竹片狀，并以直接傾斜的形式相互插入?？p合完畢，經(jīng)氣管插管皮囊加壓膨肺，同時(shí)使用生理鹽水在吻合處灌注沖洗，觀察吻合口有無(wú)漏氣。術(shù)畢使用電子纖支鏡檢查，氣道通暢，吻合口內(nèi)膜完好，無(wú)吻合口內(nèi)翻和殘留梗阻，即可返回監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后17例患兒成功撤離呼吸機(jī)，康復(fù)出院；另外2例分別因?yàn)榉磸?fù)氣瘺經(jīng)多次修補(bǔ)后脫機(jī)困難、術(shù)后氣管內(nèi)肉芽生成反復(fù)搶救，家人放棄治療，1例因家人照看失誤導(dǎo)致氣道斷裂死亡。存活患兒出院后長(zhǎng)期隨訪2個(gè)月至3年，無(wú)氣促癥狀，復(fù)查CT和電子纖支鏡，氣管狹窄癥狀解除，無(wú)一例需要再次手術(shù)。

3 術(shù)后呼吸道護(hù)理體會(huì)

3.1 體位管理。本組20例患兒術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后均采取頭頸前屈位，患兒頭下墊一方形軟枕，方形軟枕的放置一定要超過(guò)或與頭頂平行，禁止墊在頸部和肩部，并注意固定頭部，床頭張貼“禁止頭部后仰”紅色警示牌，每班做好交班，交接班時(shí)注意查看患兒體位擺放是否合理。

3.2 機(jī)械通氣呼吸管理

3.2.1 呼吸機(jī)參數(shù)管理：術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（SIMV+PSV）模式，初始參數(shù)設(shè)置：潮氣量10 mL/kg，吸呼比：1:2.1，呼吸頻率30次/min，吸氧濃度80%，PEEP值4-6 cmH2O，根據(jù)術(shù)后血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整合適的參數(shù)，和麻醉醫(yī)生確認(rèn)氣管插管深度并記錄。

3.2.2 呼吸機(jī)管路維護(hù)：本組氣管成形術(shù)后的患兒均經(jīng)鼻氣管插管，采用改良Y型3M黏著性伸縮膠布固定，該固定經(jīng)鼻氣管插管可以提高患兒的舒適度，不易造成鼻部壓瘡，減少患兒脫管。

3.3 無(wú)創(chuàng)輔助通氣管理。本科室選擇使用CPAP的指征[2]，在使用CPAP時(shí)應(yīng)注意選擇合適的鼻塞，原則上是完全封閉鼻腔，但不壓迫鼻腔組織過(guò)緊，以保證緊密性和有效性。本組患兒未發(fā)生局部并發(fā)癥，使用CPAP2-6d后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示氧合和通氣效果滿意，均改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧。

3.4 高流量氧療通氣管理。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是一種加溫加濕的高流量氧療模式，從空氧混合器、通風(fēng)機(jī)或渦輪驅(qū)動(dòng)裝置中產(chǎn)生的高流量氣體。最大氣體流量和氧氣濃度可分別達(dá)到60L/min和100%，當(dāng)吸入的峰值流量高于患兒自身時(shí)，可以保證吸入的氧氣濃度不隨患兒吸入流量的變化而變化，從而保證所提供的氧氣濃度準(zhǔn)確穩(wěn)定。江飛等[3]認(rèn)為拔除氣管導(dǎo)管后患兒使用HFNC能改善氧合功能，提高患兒舒適度，減少呼吸作功，減輕呼吸困難，并可能改善預(yù)后。

3.5 安全吸痰護(hù)理。正確評(píng)估患兒，實(shí)時(shí)吸痰。Slide術(shù)后的患兒吸痰更要謹(jǐn)慎，機(jī)械通氣時(shí)使用帶刻度的密閉式吸痰管，撤機(jī)后吸痰時(shí)取出吸痰管對(duì)照床邊的標(biāo)識(shí)測(cè)量，準(zhǔn)確定位，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，嚴(yán)格無(wú)菌操作，最多連續(xù)3次，吸引時(shí)間不超過(guò)10 s，負(fù)壓吸引壓力80-120 mmHg，吸痰前給予純氧吸入以增加氧氣儲(chǔ)備，吸痰后繼續(xù)予氣囊加壓給氧使肺完全膨脹后連接呼吸機(jī)，吸痰前后給予高濃度氧氣，可有效預(yù)防缺氧導(dǎo)致的窒息，保證患兒的安全。

3.6 保持呼吸道通暢。全麻手術(shù)和氣管插管均會(huì)導(dǎo)致患兒喉頭水腫、氣管痙攣，可造成上呼吸道梗阻，造成患兒吸氣性呼吸困難。本組患兒撤機(jī)后使用0.9%氯化鈉溶液20 mL加地塞米松1 mg、腎上腺素1 mg超聲霧化15 min，減輕喉頭水腫。本科室每張床床頭都使用量角器精確度量30°并做好黃色標(biāo)記，方便準(zhǔn)確術(shù)后抬高床頭，抬高床頭可以讓膈肌下移，擴(kuò)大胸腔，有利于氣體交換；每2 h次翻身一次，利用體位引流痰液。術(shù)后予患兒霧化3次/d，幫助患兒稀釋痰液，擴(kuò)張支氣管，減輕氣管痙攣。本組患兒術(shù)后均未發(fā)生因呼吸道阻塞導(dǎo)致的缺氧，術(shù)前存在的喘鳴音和呼吸困難均有明顯減輕。

4 體會(huì)

Slide氣管成形術(shù)是目前治療嬰幼兒先天性長(zhǎng)段氣管狹窄的最佳手術(shù)方式，是降低死亡率的有效手段[4-6]。在精準(zhǔn)的麻醉、體外循環(huán)配合和過(guò)硬的外科手術(shù)技術(shù)保證的前提下，Slide氣管成形術(shù)的術(shù)后重要的監(jiān)護(hù)內(nèi)容是認(rèn)真細(xì)致的呼吸道管理，也是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵之處。術(shù)后選擇合適的體位，設(shè)置合理的機(jī)械通氣參數(shù)，做好呼吸機(jī)通氣的濕化加溫、維護(hù)好呼吸機(jī)管路等，保證術(shù)后早期提供良好的通氣，有利于心肺功能的恢復(fù)[7]。撤機(jī)后合理使用CPAP和經(jīng)鼻高流量氧療過(guò)渡，預(yù)防和降低二次插管率，緩解患兒呼吸困難；重視安全吸痰，加強(qiáng)霧化吸入治療和機(jī)械輔助排痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，更是防止氣管內(nèi)肉芽生成和肺部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[8-9]。通過(guò)上述有效的呼吸道護(hù)理，本科室20例滑動(dòng)氣管成形術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)良好，成功挽救患兒生命，順利出院。