膀胱全切輸尿管皮膚造口術術后并發癥與生活質量體會

何敏龍，楊占斌

（1.平南縣人民醫院 泌尿外科，廣西 貴港 537300；2.廣西醫科大學第一附屬醫院 泌尿外科，廣西 南寧 530001）

0 引言

膀胱癌是泌尿系統中惡性腫瘤發病率最高的，臨床主要采取手術治療，根據腫瘤分期決定手術方式，我們探討T2期以上的患者，手術主要是將膀胱切除，結合患者情況及我院實際水平，我院采取膀胱全切輸尿管皮膚造口術術式，術后主要的尿流改道方法是輸尿管皮膚造口[1-2]。術后會改變患者的排尿習慣和方式，需要在腹部佩戴造口袋，如果護理不當會造成造口處皮膚感染等各種并發癥，影響患者恢復和加大心理壓力，還會影響生活質量[3-4]。因此術后應采取有效的護理來預防或減輕并發癥的發生，有研究表明，膀胱全切輸尿管皮膚造口術術后實施有效的護理能顯著減少并發癥的發生，提高患者生活質量和滿意度[5]。基于此，本研究將我院30例膀胱全切輸尿管皮膚造口術術后患者作為研究對象，給予有效的護理，取得較為滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇30例膀胱癌患者，均來源于本院2014年5月至2019年5月期間收入，其中女13例，男17例；年齡50-80歲，平均（65.32±4.39）歲；鱗狀細胞癌3例，尿路上皮癌27例；T2期16例，T3期14例。

1.2 方法

1.2.1 手術：行膀胱全切輸尿管皮膚造口術，在全麻下切除膀胱后，向上分離兩側輸尿管下段大約10厘米，輸尿管內直到腎盂處放置支架管，左右腹壁各切一個小口，將兩側的輸尿管從小口拉出，縫合斷端和皮膚。

1.2.2 護理

（1）術后患者會留有很多引流管，要做好引流管護理，因為手術是腹膜后的手術，因此術后容易發生腹脹，在患者恢復腸蠕動和肛門排氣后拔除胃腸減壓管。當膀胱切除后盆腔內會呈現較大的空隙，存在積液，在盆底放引流管能及時將積液引流出去，并且觀察引流液，還能發現盆腔是否出血，仔細觀察引流液的顏色、量和形狀。術后需終身放置輸尿管支架，放置輸尿管皮膚造口狹窄，術后粘貼造口袋，輸尿管支架的外端放在造口袋內，平時做各項操作時要注意固定，避免滑脫。觀察引流出來的尿液顏色和量，保持引流通暢，對于引流不暢的，可進行沖洗或更換輸尿管支架管，防止逆行感染，執行各項操作時遵循無菌觀念[6]。

（2）由于術后排尿方式改變，很多患者從內心無法接受，因此護理人員要多和患者溝通交流，多鼓勵關心患者，向其講解造口相關知識，耐心的為其做造口護理，并且讓術后恢復不錯的患者分享自己的造口體驗，讓患者積極接受并且學會自我護理。要恰當裁剪造口袋底板口徑，超過皮膚造口直徑的1-2毫米，過小會影響造口黏膜的血供，過大會使尿液刺激周圍的皮膚。有不平整的情況可適量在造口周圍皮膚處涂防漏膏。定時更換造口袋，首先由護理人員示范給患者和家屬看，然后由家屬和患者更換，護理人員給予指導，直到患者和家屬完全掌握為止。

（3）預防尿路感染，術后遵醫囑給予抗感染治療，嚴密觀察造口處狀況，保持支架管通暢，保持周圍皮膚的清潔，按時消毒皮膚，定期檢查患者尿細菌培養和尿常規，囑患者多飲水。

（4）預防肺部感染，術后48小時協助患者取半坐臥位，在腰背部和膝下放置軟枕，減少患者體力消耗，護理人員協助患者翻身，為患者拍背，指導患者有效咳嗽，在咳嗽時將切口捂住，避免劇烈咳嗽，并且囑其做深呼吸來增加胸廓的運動。在餐前30分鐘和餐后2小時為患者做胸背部叩擊，在叩擊時注意觀察患者呼吸、面色等情況，每次叩擊5-15分鐘。采用霧化吸入為患者稀釋痰液，依照藥敏試驗和痰培養來合理應用抗生素7-10天。

（5）預防周圍皮膚感染，更換造口袋時要保持皮膚的清潔和干燥，將紗布卷成筒狀，放置在造口上，吸收引流出的尿液，用吸水性好的材料。當發生皮膚感染沒有破時，定時用溫水擦洗已經破的情況下用生理鹽水清洗，然后用干紗布擦干，再在創面涂抹適量的藥膏。按照造口的大小和形狀修剪底板的開孔，在開孔的內口周圍均勻的涂抹一圈防漏膠，首先黏貼造口位置的底板，再用手指由內向外的反復環狀按壓，皮溫低的用電吹風適當加熱局部皮膚。取下紗布卷，迅速的套上集尿袋，用腰帶固定底板，封閉皮膚和造口袋之間的縫隙[7-8]。指導患者在變換體位時要用手掌加固造口底板，避免與皮膚之間產生縫隙而滲漏。若出現皮膚潰瘍的，就不能再繼續應用造口袋，避免造口袋底板和破損的皮膚粘貼而加重皮膚損壞。可以將輸尿管支架取出，改用一次性無菌硅膠導尿管，在導管末端接上一次性使用無菌尿袋，造口周圍的皮膚用0.5%的碘伏擦拭，每天三到四次，干后用戶無菌輔料覆蓋，將尿袋的手提環掛在腹帶上固定。

（6）輸尿管支架比較細，容易發生阻塞，阻塞后用生理鹽水低壓沖洗，速度緩慢的推注，避免腎盂壓力過高引起出血或尿源性膿毒血癥，定期復查患者的腎功能。囑患者增加飲水量來自然沖洗，每天超過2000 mL。24小時右側的輸尿管引流尿液仍然明顯少于左側，要考慮是血凝塊堵塞在輸尿管支架上，繼續做低壓沖洗。

（7）由于輸尿管較細，并且血供被破壞，還有感染等因素使得造口狹窄容易發生，可以適當增加引流管留置的時間，早期遵醫囑給予抗感染，嚴密觀察造口處的情況，有狹窄立即告知醫生[9-10]。

（8）若患者飲水較少等容易出現尿液結晶，尿液結晶會形成結石，會阻塞輸尿管支架管，因此發現尿液結晶后用稀釋過的醋酸清洗，使結晶溶解。然后告知患者多進食一些魚、蛋、肉、動物內臟等酸性食物，多飲水，減少進食豆芽、菠菜等堿性食物。

1.3 觀察指標

①觀察并發癥發生情況，包括肺部感染、尿路感染、切口感染、造口狹窄、輸尿管支架管阻塞等。②觀察患者生活質量，采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估[11]，包括一般健康狀況（General Health，GH）、生理機能（Physical Functioning，PF）、軀體疼痛（Bodily Pain，BP）、情感職能（Role-Emotional，RE）、社會功能（Social Functioning，SF）、精神健康（Mental Health，MH）、生理職能（Role-Physica，RP）、精力（Vitalityl，VT），其中每一項滿分為100分，分數越高生活質量越好。

2 結果

30例患者發生肺部感染3例、尿路感染2例、切口感染3例、造口狹窄2例、輸尿管支架管阻塞2例，經過有效的護理后均恢復正常。生活質量評分較護理前也有上升的趨勢。

3 結論

膀胱癌是一種慢性消耗性疾病，患者的體質較弱，再加上手術的創傷，使得膀胱全切輸尿管皮膚造口術術后容易發生并發癥，影響康復進展和生活質量，還加重了患者心理和經濟負擔，但是護理人員在術后給予有效的并發癥護理能促進并發癥的恢復[12]。有效的護理措施有做好引流管護理，觀察引流液能及時發現盆腔是否出血，保持引流通暢，防止逆行感染，執行各操作時遵循無菌觀念。遵醫囑給予抗感染治療保持造口處清潔，按時消毒，為患者拍背，指導有效咳嗽和深呼吸，保持造口周圍皮膚的清潔干燥，裁剪合適的造口袋底板，發生皮膚感染的清洗皮膚，適當涂抹藥膏，在輸尿管支架阻塞后給予低壓沖洗，囑患者多飲水，少吃堿性食物等。護理人員仔細觀察患者病情變化，早期及時的發現并發癥并給予針對性的處理。本研究得出30例患者發生肺部感染3例、尿路感染2例、切口感染3例、造口狹窄2例、輸尿管支架管阻塞2例，經過有效的護理后均恢復正常，生活質量評分較護理前也有上升的趨勢。表明膀胱全切輸尿管皮膚造口術術后實施有效的護理有利于并發癥的恢復，提高患者生活質量。