1例輸尿管皮膚造口并發胸腔積液的觀察及護理

陳雪明，林瑞娟

（福建省福清市醫院 泌尿外科，福建 福清 350300）

0 引言

膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，在我國泌尿外科發病率中高達第一位，其中約16%-25%為肌層浸潤性膀胱癌，主要好發人群為老年人[1]，男性多見，臨床主要表現為無痛性肉眼血尿，治療上主要以手術為主，配合放射治療、激光療法、免疫治療等[2]。治療浸潤性膀胱癌的金標準是行全膀胱切除尿流改道術[3]。輸尿管皮膚造口是不可控的尿流改道術，適用于預期壽命短且有遠處轉移或因腸道疾病無法用腸管進行尿流改道或身體狀況無法耐受其他手術者[4]。我科2019年5月收住1例高齡膀胱癌患者，進行根治性全膀胱切除輸尿管皮膚造瘺術，在醫務人員全程精心的治療護理下，患者順利出院，現將觀察及護理報告如下。

1 病歷資料

27床患者，陳某蘭，男，83歲，因“間斷肉眼血尿1年余”于2019年5月6日門診擬“膀胱占位”收住入院，患者血尿為全程無痛性血尿并含碎血塊，多飲水后血尿消失，既往健康。入院后評估：身高166 cm，體重47 kg，BMI 17.02 kg/m2，血紅蛋白濃度96 g/L，血清白蛋白34.2 g/L，精神緊張。5月10日MR報告：膀胱三角區右側壁及后壁占位性病變，考慮膀胱癌累及漿膜層，5月11日膀胱鏡檢查，病理報告示低級別，浸潤性尿路上皮癌，腫瘤組織浸潤至固有膜。術前行營養支持，心理疏導，5月23日在全身麻醉下行“根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造瘺術”，術后安返病房，胃管、盆腔引流管各一根，輸尿管皮膚造口中輸尿管雙J支架管2根，均在位暢通，給予抗炎、補液、化痰、保胃等治療，監測生命體征。術后24 h內盆腔引流量為327 mL。血紅蛋白濃度84 g/L，血清白蛋白29.5 g/L，手術后第7日，雙側胸腔積液，在B超引導下行“雙側胸腔穿刺引流術”，術后準確記錄24 h各引流管量，定期監測各項營養指征。6月7日拔除左側胸腔引流管，6月11日拔除右側胸腔引流管及盆腔引流管，6月18日患者康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：恐懼是癌癥患者最常出現的心理，本例患者年齡大，首先老年人對這種較復雜并且時間長的手術缺乏疾病相關知識，尤其是術后會出現排尿形態改變，須留置輸尿管皮膚造瘺口及日后造瘺口自我護理等問題都是產生恐懼的重要因素。所以責任護士術前應配合醫生做好與患者及家屬的交流，了解并分析患者的心理狀態，為其制定健康宣教處方，內容包括反復播放泌尿造口護理的影像、制作宣教指南等，幫助患者獲得造口知識并積極面對因疾病行尿流改道術，消除其恐懼心理，使患者積極配合手術治療。

2.1.2 腸道準備：術前1天下午給予復方聚乙二醇電解質散（商品名:福靜清）用溫水1000毫升沖調口服做好腸道準備，預防術后腹脹。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理：因輸尿管皮膚造口術的實施，術后排尿習慣改變及因不及時護理泌尿造口袋而出現漏尿，導致患者身上會出現一股尿臭味，引起其出現失落、自卑、絕望等不健康心理反應[5]。責任護士積極指導患者正確護理輸尿管皮膚造口，做好健康教育，并有計劃性地進行心理疏導，增強患者應對壓力的能力，促進患者康復。

2.2.2 引流管護理： ①胸腔閉式引流管：對于本例患者的胸腔積液，我科使用中心靜脈導管行胸腔閉式引流，引流期間引流管固定妥善，保持引流管的密閉。為防管道扭曲、反折、受壓、堵塞，須經常檢查擠捏引流管。保持引流管皮膚出口處紗布干燥清潔，一旦滲濕應及時更換，保持引流瓶低于引流口60-100 cm，更換引流瓶時要用兩把止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進入，嚴密觀察引流液的顏色、性狀、量以及水封瓶內水柱波動情況。認真做好穿刺口的皮膚護理。拔管后24小時內密切觀察患者有無呼吸困難、皮下氣腫、穿刺口滲液等情況。②盆腔引流管：妥善安置引流管，取半臥位，以利于引流。仔細觀察引流液的顏色量性質，若引流液呈鮮紅色，考慮有活動性出血，應及時匯報醫生處理。保持引流管通暢，每周更換引流袋兩次，嚴格無菌操作，防止逆行感染。本例患者消瘦，低蛋白血癥，營養差，滲出液量多，容易從腹壁引流口處滲出，用一件式造口袋依照腹壁引流口大小剪裁，貼于腹壁上，將盆腔引流管放于袋內，收集引流液，此方法可以減少腹壁引流口引流液漏出情況，減少醫護換藥頻次，減輕患者的痛苦。③輸尿管雙J支架管：本例患者術后留置輸尿管雙J支架管，主要起到支撐輸尿管并引流作用，一端露出腹壁。患者病情穩定后，取半臥位，以利于引流，避免尿液返流至腎臟，在更換泌尿造口袋時注意避免雙J管被牽拉脫出。

2.2.3 飲食護理：擁有良好的營養支持可以提高手術的耐受性，糾正貧血和低蛋白血癥，促進患者傷口愈合。術后根據患者的病情情況，制定飲食計劃。禁食期間給予全胃腸外營養，靜脈補充氨基酸白蛋白等，待腸道蠕動恢復后，肛門排氣，拔除胃管改進流食，營養科配置勻漿膳，經口補充蛋白等營養，注意少量多餐。老年人腸道功能較差，早期忌進食易脹氣食物，之后逐漸過渡到半流食，如稀飯、餛飩等，然后普食。注意補充高蛋白、低脂、高熱量、富含維生素的食物，注意食物多樣性，保證攝入日常機體所需營養素。

2.2.4 輸尿管皮膚造口護理：注意觀察輸尿管皮膚造口血運情況及有無回縮狹窄，特別是造口粘膜的顏色。告訴患者護理的重要性，以引起患者重視，配合醫生護士做好皮膚造口護理[6]。告訴患者術后尿液可能為肉眼血尿，若顏色變深時需及時處理。造口袋的更換：術后皮膚造口接造口袋，保證輸尿管雙J支架管在造口袋內無扭曲折疊，造口袋外接引流袋懸掛于床沿掛鉤處，引流袋內尿液不超過1/2，應及時傾倒。該例輸尿管皮膚造口患者使用兩件式造口袋（右腹壁），指導患者及家屬5-7日更換造口袋，若發現造口袋與皮膚粘貼不緊或袋子有損壞等情況時應及時更換，換袋前禁飲水2 h，換袋時指導患者取半臥位、平臥位或者坐位，用0.9%氯化鈉溶液由內向外清洗造口及周圍皮膚，用無菌紗布覆蓋在皮膚造口處，以吸取多余的尿液，保持干燥，待周圍皮膚干燥后將造口粉噴灑于造口和其邊緣，用棉簽涂擦均勻，取皮膚保護膜由內向外順時針擦一遍，若皮膚有凹陷應使用防漏膏填充；修剪造口底盤，大小要適當，一般比皮膚造口大約1-2 mm，粘貼底盤時要保持皮膚干燥，底盤從下往上貼緊皮膚并用手指撫平，扣造口袋時先將輸尿管雙J支架管外露端放入造口袋內，動作輕柔，防止支架管滑脫，造口袋的末端朝向跟隨患者體位來定，平臥位時宜橫向，半坐位時宜斜向，自由體位時宜垂直擺向，更換后囑患者雙手捂住造口袋5-10 min增加底盤的粘性，并臥床休息10-15 min。住院期間造口袋的更換由護士進行，更換時向家屬及患者演示操作步驟，講解更換要點、技巧、注意事項以及用物的準備，在出院前鼓勵患者及家屬在專業的指導下自己動手更換，使患者和家屬在出院前基本熟悉造口護理方法，之后慢慢過渡到患者自我護理。

2.2.5 并發癥的觀察與護理：常見造口周圍刺激性皮炎:多因患者及家屬未完全掌握造口袋粘貼技巧，且患者比較消瘦，腹壁造口處皮膚凹陷使造口袋漏尿，尿液浸泡刺激皮膚引起刺激性皮炎。指導患者正確剪裁及粘貼造口袋，皮損處換藥及噴灑造口護膚粉，皮膚凹陷處填補防漏膏后滲漏現象好轉。在換袋時需先評估患者周圍皮膚是否平整，若有凹陷需先用防漏膏填補皮膚凹陷處，再選擇大小合適的造口袋緊貼皮膚，告訴患者換袋后不可立刻變換體位，囑患者雙手捂住造口袋5-10 min增加底盤的粘性，并臥床休息10-15 min，有助于增加造口袋的黏貼性，防止漏尿的發生。

3 討論

膀胱全切輸尿管皮膚造瘺術是目前治療膀胱癌臨床手術中的一種重要手術方式，輸尿管皮膚造瘺術是游離雙側輸尿管于雙側腹直肌外側戳孔引出，輸尿管與皮膚縫合（單側造瘺者將兩邊輸尿管在腹膜外行端側吻合），留置輸尿管支架管[7]，本例患者留置雙J支架管。其目的是促進引流，防止輸尿管狹窄。醫務人員在治療護理中密切觀察輸尿管皮膚造口的血運情況，準確掌握其觀察與護理方法，及時洞悉有無滲漏現象并做好預防處理，教會家屬和患者輸尿管皮膚造口的自我照護方法，門診定期按時隨訪，減輕并發癥的發生，提高患者的生存質量，延長其生命時間。

4 結論

綜上所述，護理人員在術前要做好充分的相應護理工作，提高患者及家屬對輸尿管皮膚造口的認知程度，減輕其不良心理，在促進患者康復有著重大意義，能夠在術后根據患者制定個性的康復計劃，能夠有效提高患者的滿意度，對改善護患關系有著重大意義。為患者采取針對性護理干預措施，為患者身心等多方面提供優質護理服務，關注患者的飲食情況、引流管護理和泌尿造口護理[8]，為患者提供專業的健康飲食指導，提升患者機體的免疫能力，保證其營養攝入，關注其心理問題，緩解患者的恐懼心理，對提高患者生活質量具有重要意義[9]，做好輸尿管皮膚造口護理及相關的健康宣教，有效避免發生術后并發癥，確保安全性以及提高患者生活質量。