1例酒精性腦橋中央髓鞘溶解癥

黃純

（長江航運總醫院 呼吸內科，湖北 武漢 430000）

1 臨床資料

患者，男，50歲，因“發熱4天，加重并神志恍惚1天”于2018 年6月 28日入院。4d前患者無明顯誘因出現發熱，并神志恍惚，由120送至我院。既往疑似糖尿病，長期煙酒史；曾診斷“精神障礙”予以相關治療。查體:T38.5℃，P110次/min，R22次/min，BP120/74mmHg 神清，淡漠，言語遲鈍，咽反射正常，雙肺呼吸音低，無啰音，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規：WBC5.98＊109/L N%81.2%，血生化：ALT23U/L，AST65U/L，CK2938U/L，白蛋白30 g/L，尿素4.16 mmol/L，尿酸正常，肌酐61 μmol/L鉀2.49 mmol/L 鈉128 mmol/L 氯88 mmol/L、血糖、血脂、淀粉酶、葉酸、維生素 B12正常。肺部CT提示：雙肺肺氣腫，右下肺感染，雙側少量胸腔積液。血氣分析示：PH7.476 PCO2：26 mmHg PO2：83 mmHg SO2%。CRP5.4 mg/L PCT3.54 ng/mL。凝血功能，PT，APTT正常，D二聚體4.2mg/L；

診治經過：予以抗感染，糾正低鈉低氯等治療后，患者體溫正常，病情好轉，仍存在咳嗽，咳嗽費力情況，入院后72 h突然昏迷，考慮飲水嗆咳窒息，并血壓下降，伴出現嚴重低鈉，低氯血癥：鈉113 mmol/L 氯75 mmol/L，考慮窒息，感染性休克，電解質紊亂，予以氣管插管，有創呼吸機通氣，氣管鏡吸痰，抗休克，抗感染，糾正低鈉低氯等治療，12 h后復查電解質：鈉133 mmol/L 氯93 mmol/L；查床旁胸片提示：雙肺感染性病變，左肺感染較前加重。復查感染指標，白細胞，血CRP正常[1]。患者神志轉清，但3次試著拔除氣管插管脫機失敗，考慮患者因無力咳痰，呼吸費力，明顯嗆咳，多次予以氣管插管，有創呼吸機輔助通氣，并出現構音障礙，吞咽困難，雙下肢無力，感覺障礙。頸椎MRI正常，新斯的明實驗陰性；胸部CTA排除肺栓塞；腦脊液常規檢查：WBC 6.0×10^6/L，潘氏試驗陰性；腦脊液生化三項：葡萄糖5.34 mmol/L，腦脊液總蛋白26.7mg/dL；抗乙酰膽堿受體抗體陰性；頭顱MRI示：橋腦中央可見片狀T2w高信號，略呈三叉戟狀，多為橋腦中央髓鞘溶解所致，結合病史長期有飲酒并低鈉血癥病史，故確診為腦橋中央髓鞘溶解癥。給予糖皮質激素沖擊療法（ 甲強龍0.5g/d，每3d激素量減半），并口服葉酸、甲鈷胺、維生素B1營養神經，1周后患者咳嗽，咳痰，吞咽反射及雙下肢肌力無明顯恢復，多次拔管失敗，反復肺部感染加重，痰堵出現左肺大面積肺不張，呼吸困難，最終行氣管切開，支氣管鏡下反復多次吸痰，最終左肺復張，肺部感染逐漸好轉，帶胃管出院。3月后隨訪患者因再次肺部感染，痰堵，呼吸衰竭而家屬放棄搶救而死亡。

2 討論

腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）是非常少見的一種脫髓鞘疾病，其由Adams在1959年首次報道，其（central pontine myelinolysis，CPM） 主要以腦橋基底部出現對稱性的脫髓鞘為病理特征的疾病，其病理特征表現腦橋髓鞘溶解癥[1-2]。常見病因有：慢性酒精中毒、腫瘤、重度營養不良及感染性疾病等其他電解質紊亂、糖尿病等因素也是其獨立誘發因素[7-8]。回顧性分析1959-2013年國內外文獻報道的541例透性脫髓鞘綜合征（ODS），Singh等發現最多見的電解質紊亂（78%）是低鈉血癥，50%患者有酗酒史。Yoon等匯報了1例酒精戒斷后的ODS患者，發現慢性酒精中毒的患者突然戒酒可直接導致ODS的發生[4]。本例患者有長期酗酒史，存在低鈉血癥、營養不良、嚴重感染等危險因素，如快速糾正低鈉低氯導致疾病進展，主要病理機制：因慢性低鈉血癥，腦細胞處于一種低滲狀態，一旦給予迅速補鈉，血漿滲透壓迅速增高，破壞“調節容積”機制，然后繼發造成的脫髓鞘及其臨床癥狀。偶爾有患者在糾正長期低血鉀、低鎂、低磷酸鹽血癥治療過程中也發病[10]。臨床表現為腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis）、腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis）或兩者合并發生；也可伴發皮質硬化（cerebral cortical scleosis）或脊髓后柱損害[3-9]。

臨床癥狀主要以：四肢麻痹、癱瘓、意識障礙、吞咽及構音障礙、癲癇發作、精神及神經癥狀等[9]。該病例因臨床癥狀與影像學表現不一致，出現誤診，治療不及時，導致患者遺留嚴重的永久性的神經受損，最終因無法糾正的吞咽困難，嗆咳（假性球麻痹）導致窒息死亡。

既往CPM依靠診斷尸檢病理明確診斷，影像學的快速發展，MRI成為重要診斷工具，由于影像學的滯后表現，病程的1-2周后表現，因此一旦懷疑CMP患者，發病10-14天建議復查MRI+DWI檢查，DWI可早期快速診斷和預測脫髓鞘疾病的發生[6]。該病例發病后12 d的顱腦MRI出現典型表現，腦橋梗死也可表現該信號，但因MRA無基底動脈及腦橋動脈的狹窄，可排除腦橋梗死。

CPM治療原則：原發病的處理、早期預防、早期發現以及支持治療。最常見的預防措施：避免迅速糾正低鈉低氯，避免更正低鈉血癥的速度大于10 mmol/（L·24 h）[9-10]，可以預防滲透性脫髓鞘綜合征的發生。治療方法有：糖皮質激素沖擊療法、免疫球蛋白、血漿置換、促甲狀腺素釋放激素、高壓氧等。另外語音補充維生素B1、維生素B12、改善腦循環等支持治療[4-5]。ODS的預后是可以明顯改善，Singh等總結的451例患者中約一半可恢復良好，無癥狀或癥狀相對較輕的酒精性CPM患者預后較好[3]。對于出現神經系統異常癥狀及體征的長期飲酒患者，應警惕CPM的出現，建議發病1-2周后完善顱腦MRI+DWI檢查。由于CPM患者大多存在嚴重的基礎疾病，因此以基礎疾病的治療為主，酒精性CPM急性期予對癥支持治療，激素可能是相對有效的治療方法，病情好轉后囑患者漸進性戒酒，勿突然戒酒，定期隨訪復查。