聶莉芳教授應(yīng)用參芪地黃湯臨床思路研究

張晶晶，趙恩路，聶莉芳

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科，北京 100091）

0 引言

我國中醫(yī)治療腎病積累了一定的經(jīng)驗，中醫(yī)院針對中醫(yī)治療腎病的特點和優(yōu)勢進行長期研究。其中聶莉芳教授擅長中醫(yī)藥治療慢性腎臟病，筆者有幸侍診聶莉芳教授，根據(jù)所學將聶莉芳教授的治療思路整理出以下特點。

1 聶莉芳教授治療慢性腎臟病的思辨特點

1.1 強調(diào)腎精的作用。中醫(yī)認為腎起到固本培元的作用，是人體元氣生發(fā)之源。腎囊括人體先天之氣和后天之氣。中醫(yī)所謂腎所藏之精，既包括先天之精，又包括后天之精[1]。張景岳認為“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五液皆歸乎精……即真陰之腑”，張介賓也認為“精化為氣，謂元氣由精而化也。”聶師基于前賢的理論基礎(chǔ)，也有了自己的認識，腎精是先天的人的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足五臟皆有所養(yǎng)。腎精生髓，影響人體骨骼和智力，腎精缺乏則人體發(fā)育遲緩。中醫(yī)認為腎包含腎元，也就是腎中的元氣。元氣化生陰陽二氣出現(xiàn)腎陰、腎陽。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于腎精的記載，《素問·上古天真論》記載“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。”《靈樞·決氣篇》中記載“兩神相傳，合而成形，常先身生，是謂精。”腎精來源于先天之氣，陰陽和合化生為精氣。腎精與其他臟腑密切關(guān)聯(lián)，腎精能夠藏血生血填骨髓，為其他器臟濡養(yǎng)血脈，人體骨骼和大腦骨髓生發(fā)之源。腎中元氣為人之本源，化為腎陰、腎陽，陰陽化為氣，氣進一步化為精。精氣神互為轉(zhuǎn)換，腎主藏，所以腎精需要涵養(yǎng)。

1.2 對慢性腎臟病病因的認識。慢性腎臟病的病因形成過程較為漫長，許多環(huán)境中的水污染，食品添加劑，地溝油等長期食用導致腎臟病受損，作息不規(guī)律晚睡熬夜這些外因往往通過內(nèi)因發(fā)生作用，近年來在臨床侍診過程中，慢性腎臟病發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡逐漸降低，最小年齡可見于3歲。聶教授根據(jù)多年治病經(jīng)驗認為慢性腎臟病主要從以下幾個方面了解：

1.2.1 生理性：腎的先天不足與年高體虛。先天稟賦不足者，可致腎氣不充，出生時腎臟嬌弱。腎元生發(fā)不足導致兒童發(fā)育遲緩，表現(xiàn)出膽小、驚恐、智力水平較低等癥狀，先天稟賦不足的表現(xiàn)，有些較早表現(xiàn)出腎臟的功能衰退。腎精隨著年齡生長而逐漸消耗，年老的時候體衰而致腎虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于男女的腎精腎元虧損做了比較全面的敘述，女子和男子在一定年齡都會出現(xiàn)腎虧虛，進而開始衰老，脫發(fā)落齒，描述了人的生命在不同年齡段腎精虧損情況。特別是年老體虛，古代中醫(yī)學認為主要由腎虧損引起。西醫(yī)從腎小球和免疫力蛋白數(shù)量及分布情況說明年老者腎功能逐漸衰弱的情況[2]。年老體虛表現(xiàn)出身體功能減弱，腎功能亦隨之衰退。

1.2.2 病理性：腎的后天失養(yǎng)。腎先天之氣屬于腎精腎元給生命提供原動力，后天培養(yǎng)對于腎精的生發(fā)具有重要作用。如果人體內(nèi)脾腎失調(diào)，腎精泄漏，腎元受損就不能給人體提供很好的骨髓和精氣。腎氣虧虛久必累及其他器臟，慢性腎臟病患者大多數(shù)后天腎氣培養(yǎng)受損，陰陽失調(diào)，陰虛虧損引發(fā)腎病。糖尿病患者的腎功能逐漸減弱，對于糖分吸收不了，腎小球功能減弱導致血尿出現(xiàn)。有的飲食或者作息不當，影響腎的后天生養(yǎng)，逐漸引起體內(nèi)濕熱上火引發(fā)疾病。《內(nèi)經(jīng)》中提到飲食過于肥膩厚重會損傷脾胃，體內(nèi)運行機制受阻，濕邪引發(fā)內(nèi)熱，五蘊混亂。所謂陰陽失調(diào)，邪氣侵入，脾腎虧損，久而成疾。

中醫(yī)強調(diào)人的情緒和身體健康息息相關(guān)。肝氣郁結(jié)引發(fā)抑郁，腎虧虛引起驚恐，心火旺引起失眠，焦慮等。這些情志表現(xiàn)對應(yīng)人體臟腑功能。如果人過于憂慮有可能引發(fā)脾功能失調(diào)，進而導致腎功能失調(diào)，引發(fā)各種腎病。《素問·舉痛論》記載“怒則氣上，……恐則氣下”。腎病患者往往表現(xiàn)出驚恐膽小的癥狀。

中醫(yī)講究適當休養(yǎng)生息可以調(diào)理身體健康。對于養(yǎng)生理論強調(diào)陰陽平衡，勞逸結(jié)合，保持心境平和。一是體傷，一是勞傷。侍診時可見自主創(chuàng)業(yè)者，憂慮較多，勞累過度，飲食不當。長期作息不規(guī)律發(fā)展形成慢性腎臟病。男女性生活也對腎精損耗有影響。《中藏經(jīng)》：“勞者，勞于神氣也，傷者，傷于形容也… …色欲過度則傷腎”；《醫(yī)醇賸義》言：“百優(yōu)感其心，萬事勞其形… …酒色無度則腎勞。”

1.2.3 外感：在治療腎病患者過程中，重視患者所在環(huán)境帶來的影響。患者由于免疫力低容易引發(fā)感冒或者生殖系統(tǒng)感染、腸胃消化功能紊亂等，特別是感冒帶來的病情影響。因此在對癥治療中給患者服用中藥清熱解毒藥物預(yù)防，注重外界環(huán)境影響病情因素。

1.2.4 藥食因素：中醫(yī)認為身體生病通過藥物治療的同時藥物往往也帶來一定的副作用。現(xiàn)今社會中出現(xiàn)的保健品雖然針對人體發(fā)育和營養(yǎng)不良有一定作用，但是藥物食用打破人體自身循環(huán)和平衡。中藥補腎常用藥六味地黃丸中的熟地黃食用有時候會引起副作用。西醫(yī)治療中對腎病患者帶來副作用的包括利尿劑均需要酌情處理。在治療腎病過程中需要謹慎考慮各種藥物作用引發(fā)的腎損傷，治療過程使用的藥物確保不會帶來毒副作用。

1.3 對氣陰兩虛證的用藥思路。在多年臨床經(jīng)驗中總結(jié)出對氣陰兩虛證的用藥思路，慢性腎臟病多數(shù)氣陰兩虛，需要進行補氣養(yǎng)陰。聶老師調(diào)制的以氣陰兩虛為治療的聶氏人參地黃湯，主要治療氣陰虧損。聶氏益氣滋腎湯主治血尿癥狀的慢性腎臟病，黃芪鯉魚/鯽魚湯主要補充由于脾腎虧虛引起的營養(yǎng)不良和水腫癥狀；治療過敏性紫癜的腎Ⅰ號方，主要對氣陰兩虛型的過敏性紫癜性腎炎有明顯治療效果。

脾腎互相影響，在針對腎病治療的過程中采用中醫(yī)辯證五臟五行理論，提高脾的功能，有利于恢復腎功能。古代關(guān)于脾的功能認為脾統(tǒng)血，化水谷之精微為腎提供造血的動力。腎的后天精氣依賴水谷精微的滋養(yǎng)，脾的功能完善后能夠?qū)χ委熌I病起到積極作用。脾虛則腎也受到影響，因此需要對脾功能虛弱者進行有效治療。用藥又推崇平淡和緩，故選方上則以緩補著稱的六味地黃丸進行加減。

六味地黃丸是經(jīng)典古方補腎配方，見于宋·錢乙《小兒藥證直訣》[3]，關(guān)于六味解釋《王旭高醫(yī)書全集》中提及六味為酸苦甘辛咸淡，地黃重在補腎虛。

六味地黃丸的治療主要根據(jù)藥物之間互相起到的作用[4]，即[5]吳昆所謂“熟地黃、山茱萸，味厚者也……對于脾的作用在于補脾。”薛己指出六味地黃丸的功效發(fā)揮體現(xiàn)了中醫(yī)五行相生原理[6]最終強調(diào)的是“陰平陽秘”。

許多中藥方劑不注重陰陽平衡，補氣又容易上火，因此需要對藥方中的用量和配藥進行辯證思考。黃芪分為生黃芪和炙黃芪，使用的效果不一樣，人參和黨參、太子參效果各有不同，需要仔細斟酌，根據(jù)臨床癥狀和患者病因進行配方。聶氏參芪地黃湯考慮到補氣滋陰，清熱利濕的效用，能扶正舉陽，固本培元，有利于慢性腎臟病的治療[7]。

2 聶氏參芪地黃湯的特點

參芪地黃湯是古代中醫(yī)流傳下來的古方，來源于《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》[8]，記載中提及該方劑用來治療大腸癰潰后氣血虛虧的補益，小腸癰潰后的各種虛損。這說明古代中醫(yī)采用此配方主要用來補氣血陰虛等方面治療。

聶莉芳教授結(jié)合慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)和病理機制，將古方中的參芪地黃湯略作調(diào)整，即太子參、生黃芪、生地、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓，由此構(gòu)成了聶氏參芪地黃湯。該方劑的治療效果主要體現(xiàn)在：聶教授采用太子參進行補氣改善患者虛弱體質(zhì)。太子參補氣生津，比黨參更加溫和潤造，少了黨參的火性因此不容易形成久服傷陰的癥狀。針對不同患者方劑可以靈活使用，對于陽虛患者需要用黨參會有更好的補氣壯陽效果。氣虛甚者仍使用人參。若氣陰兩虛并重者則用西洋參[9]。

其次，聶氏參芪湯的黃芪使用生黃芪而不是炙黃芪，生黃芪燥性較小，補氣壯陽之力較為緩和，但是若患者陽氣損傷較為嚴重，則采用炙黃芪可以加強升陽功效。黃芪通常在方劑中劑量30g以內(nèi)，若需要酌情加量最多不超過40g。聶氏配方選擇用藥主要是根據(jù)藥效和緩的緣故，平和藥效中的燥性，使得中藥久服不傷陰而能使得藥效發(fā)揮。

再次，聶氏參芪湯中采用生地黃，大多數(shù)藥方只考慮熟地黃補血功效，但是熟地黃較容易生內(nèi)熱，因此采用生地黃在補的同時不上火不傷陰氣，對于患者治療更為有效。方劑一般配地黃12-15 g。

3 聶氏參芪地黃湯的“異病同治”

腎病虛損引發(fā)的各種慢性腎臟病表現(xiàn)出多種腎虛癥狀，聶氏人參芪地黃湯具有異病同治的作用，在該方劑基礎(chǔ)上酌情進行加減，服用后對患者具有明顯療效。

3.1 治療慢性腎衰竭。聶莉芳教授認為慢性腎衰竭的病理機制為仲景先師提出的“關(guān)則不得小便，格則吐逆”病理，以此作為“關(guān)格病”治療機理。該病理主要關(guān)注慢性腎臟病患者表現(xiàn)的虛實共存、虛實交替，寒熱并發(fā)等問題。關(guān)格病根據(jù)虛實和正邪的不同發(fā)展階段有虛損期和關(guān)格期兩個方面。虛損期主要以氣陰兩虛證多見。治療上常用參芪地黃湯加減化裁。同時，由于陰陽失調(diào)，患者容易招感風、寒、濕、熱諸邪侵襲，此時逐漸表現(xiàn)為關(guān)格期，患者出現(xiàn)瘀血、痰濁、浮腫，根據(jù)兼癥而做相應(yīng)加減。

3.2 治療IgA腎病。IgA免疫球蛋白沉積導致的腎小球血尿腎病，聶教授將該病類型分為急性發(fā)作和慢性遷延期。針對慢性遷延期的腎病聶氏參芪湯能夠很好的調(diào)理病患氣陰虧損癥狀。人參、黃芪能夠固本培元，此外由于血尿的癥狀需要進行有效改善免疫球蛋白沉寂積問題。