探索多種教學(xué)方法在介入治療學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值

趙昌

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科，廣西 南寧 530021）

0 引言

介入治療學(xué)是涵蓋醫(yī)學(xué)人體解剖、醫(yī)學(xué)影像、臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能、介入操作技術(shù)及器材的新興學(xué)科體系，涉及知識(shí)面較多且復(fù)雜，那如何在這么少學(xué)時(shí)內(nèi)讓學(xué)生能夠快速理解并產(chǎn)生興趣，運(yùn)用何種教學(xué)方法比較合理是值得我們探討的問(wèn)題，本人從事多年的介入治療學(xué)學(xué)生教學(xué)工作。現(xiàn)分享如下。

1 教以“典型教例”拓展系統(tǒng)知識(shí)，融會(huì)貫通，綜合示教

眾所周知，介入放射學(xué)是從醫(yī)學(xué)影像學(xué)下邊的一個(gè)分支學(xué)科，其核心技術(shù)是借助醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基礎(chǔ)和引導(dǎo)設(shè)備，運(yùn)用臨床診療技術(shù)和手段治療疾病的一門(mén)科學(xué)。所以，醫(yī)學(xué)影像學(xué)是從事介入治療首先要熟悉的一門(mén)基礎(chǔ)課程，而醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及的范圍和病變較廣泛，且在臨床教學(xué)中還需要增加臨床病變知識(shí)，充分說(shuō)明介入治療學(xué)是如何把影像與臨床結(jié)合，并運(yùn)用臨床操作技術(shù)進(jìn)行實(shí)踐治療。因此，在臨床教學(xué)中，我們采取以“典型疾病引入學(xué)科”進(jìn)行充分的講解和適度的擴(kuò)展。例如，晚期原發(fā)性肝癌的介入治療是在臨床上應(yīng)用最早、療效最顯著、影響力最廣的介入治療方法之一，那我們就以“原發(fā)性肝癌介入為典型教例”，從臨床知識(shí)上我們介紹腫瘤的發(fā)生原理、臨床表現(xiàn)、如何臨床查體、怎樣進(jìn)行診斷、進(jìn)而進(jìn)行介入治療的整個(gè)臨床思維。在肝癌介入治療過(guò)程中，用到哪些介入器材，進(jìn)而拓展到介入治療的常用器材。在肝癌造影中，運(yùn)用了哪種成像技術(shù)？進(jìn)而對(duì)數(shù)字化線(xiàn)成像技術(shù)在介入放射學(xué)中發(fā)展歷程，數(shù)字化線(xiàn)成像技術(shù)因其具有分辨率高、圖像清晰、對(duì)微小病變敏感等優(yōu)勢(shì)，已成為介入放射學(xué)最重要的成像技術(shù)手段。在原發(fā)性肝癌造影過(guò)程中，可以提問(wèn)采用了哪種介入造影技術(shù)？進(jìn)而對(duì)造影技術(shù)包括血管性造影技術(shù)及非血管性造影技術(shù)。非血管造影技術(shù)自從線(xiàn)成像技術(shù)應(yīng)用于臨床不久就被應(yīng)用于疾病診斷，促使影像醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)了功能與結(jié)構(gòu)的結(jié)合。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，碘劑被發(fā)明并應(yīng)用于影像醫(yī)學(xué)，實(shí)現(xiàn)了血管性造影技術(shù)，再隨著技術(shù)的革新，超選擇性血管造影成像技術(shù)、數(shù)字減影血管造影技術(shù)出現(xiàn)，具有很高的密度及空間分辨率，甚至可以將血管結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)地顯示出來(lái)，已成為全身各系統(tǒng)血管性介入治療的重要手段。從肝癌血管造影中需要使用的造影劑，我們進(jìn)行介入造影劑臨床發(fā)展和應(yīng)用原理的闡述，從最先的非血管性鋇劑出現(xiàn)到離子型血管造影劑的毒副作用大，最后到目前應(yīng)用最廣泛、最安全的非離子型血管內(nèi)造影劑等。從肝癌介入栓塞治療的過(guò)程進(jìn)而拓展介入治療學(xué)在腫瘤治療的原理、臨床療效、常見(jiàn)副作用等。進(jìn)而進(jìn)一步說(shuō)明介入治療在非腫瘤全身各系統(tǒng)病變的應(yīng)用范疇，目前國(guó)家已規(guī)范四大類(lèi)介入診療技術(shù)，分別為心血管系統(tǒng)介入、神經(jīng)系統(tǒng)介入、外周血管介入、綜合介入四大類(lèi)診療技術(shù)，各系統(tǒng)診療技術(shù)的大概疾病適應(yīng)癥。我們肝癌介入治療利用了DSA引導(dǎo)設(shè)備，除此之外，還有CT、磁共振、彩超等設(shè)備引導(dǎo)的各種非血管性介入診療技術(shù)，如穿刺活檢術(shù)、微波消融術(shù)、核素粒子植入術(shù)等多種介入治療手段。由此可見(jiàn)，我們通過(guò)一例肝癌病變的介入治療臨床教學(xué)，綜合講述了介入放射學(xué)的原理、腫瘤的發(fā)生機(jī)制、介入器材和手段、常用的影像引導(dǎo)設(shè)備、各種造影技術(shù)和造影劑的發(fā)展、介入診療技術(shù)在全身各系統(tǒng)的臨床應(yīng)用等，基本上把教學(xué)大綱的內(nèi)容全部講解，最后利用1-2節(jié)課來(lái)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏。

2 多媒體和PBL教學(xué)法仍是一種主要的教學(xué)手段

我們知道，介入治療學(xué)涉及到解剖、臨床、影像、腫瘤、醫(yī)學(xué)材料等綜合交叉知識(shí)較多，學(xué)生短時(shí)間內(nèi)很難都全面理解掌握上述綜合內(nèi)容，這需要我們?nèi)娓爬ㄗ龀龊?jiǎn)潔、易理解、知識(shí)覆蓋面廣的精美PPT來(lái)吸引他們注意力。這樣使得學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)盡可能獲取更多的知識(shí)，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的效率，節(jié)省時(shí)間可加強(qiáng)教師與學(xué)生間的互動(dòng)交流。多媒體教學(xué)可傳授學(xué)生更多更新的知識(shí)，使學(xué)生及時(shí)了解新技術(shù)、新動(dòng)態(tài)，真正的實(shí)現(xiàn)師生間資源共享。多媒體[1]能廣泛地使用圖文、動(dòng)態(tài)影像、聲音、Flash動(dòng)畫(huà)等形式，給學(xué)生形象、直觀(guān)、生動(dòng)的視覺(jué)體驗(yàn)，能最大限度地激發(fā)學(xué)生的想象力，產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣。隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)通過(guò)各方渠道的認(rèn)識(shí)和理解，傳統(tǒng)以問(wèn)題為中心學(xué)習(xí)（problem-basedlearning，PBL）即PBL教學(xué)，其側(cè)重于以問(wèn)題為導(dǎo)向和中心的學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生主動(dòng)、自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生靈活利用課堂和課余時(shí)間所學(xué)知識(shí)去解決學(xué)習(xí)中遇到的難題和實(shí)際性問(wèn)題，以達(dá)到促進(jìn)學(xué)生整合多科所學(xué)知識(shí)、深度挖掘知識(shí)的目的。傳統(tǒng)課堂教學(xué)這種聽(tīng)講為模式的主體教學(xué)方式及學(xué)生利用課余時(shí)間自主學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)鞏固課堂知識(shí)的學(xué)習(xí)方式雖然不能完全摒棄，但師生交流匱乏、教學(xué)模式死板、學(xué)生缺乏創(chuàng)新和實(shí)踐能力的缺陷。

3 案例教學(xué)法會(huì)增加課堂生動(dòng)性，提高注意力、關(guān)注度和理解力

由于介入醫(yī)學(xué)是新興學(xué)科，相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)、外科學(xué)，學(xué)生們從社會(huì)上接觸到知識(shí)面較少，再加上涉及的多學(xué)科知識(shí)較復(fù)雜，不容易理解。因此，從我們抓住學(xué)生們上課往往愛(ài)聽(tīng)講故事的心理出發(fā)，選擇常見(jiàn)病例和多發(fā)病例為教學(xué)案例，要保證通俗易懂且循序漸進(jìn)，把醫(yī)學(xué)知識(shí)同案例恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行結(jié)合講解，不但可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到提升，課堂氣氛活躍，知識(shí)面拓寬，更容易集中注意力。案例的引入能把課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，從而使學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程由“被動(dòng)”變?yōu)椤爸鲃?dòng)”[2-6]。在案例教學(xué)中，可選取在國(guó)際或全國(guó)內(nèi)有影響力的教學(xué)案例進(jìn)行講解，能有助于提高學(xué)生們的課堂興趣和對(duì)內(nèi)容的理解。例如，我們例舉了前美國(guó)國(guó)家安全顧問(wèn)賴(lài)斯女士因?yàn)榛加凶訉m肌瘤而于2004年11月19日選擇進(jìn)行了介入手術(shù)治療，手術(shù)進(jìn)行了1.5個(gè)小時(shí)，術(shù)后1天就出院返回家中，微創(chuàng)介入治療不但保留了她的子宮，術(shù)后無(wú)明顯的不適反應(yīng)和并發(fā)癥，術(shù)后僅3天就參加了工作，出現(xiàn)在一個(gè)重大會(huì)議場(chǎng)合，在全世界引起了巨大轟動(dòng)。通過(guò)這個(gè)病例我們講解子宮肌瘤介入治療的原理和過(guò)程，進(jìn)而拓展到介入治療在婦科良惡性腫瘤系統(tǒng)的應(yīng)用，具有良好的效果及較小的副作用。還有一個(gè)病例也引起了巨大轟動(dòng)，就是現(xiàn)任美國(guó)總統(tǒng)夫人梅拉尼婭因?yàn)槟I臟錯(cuò)構(gòu)瘤而于2018年5月份選擇了介入栓塞治療，栓塞術(shù)后恢復(fù)很順利，并如約的陪伴特朗普總統(tǒng)出席了當(dāng)年的G7峰會(huì)。這次教例拿來(lái)說(shuō)明介入栓塞技術(shù)在泌尿系統(tǒng)疾病的治療和臨床療效。上述兩例教例很好的說(shuō)明介入醫(yī)學(xué)的影響力，及時(shí)在醫(yī)療強(qiáng)大的美國(guó)，作為有影響力的公眾人物選擇介入治療，大大的增加了學(xué)生們對(duì)這個(gè)學(xué)科的理解和興趣，有助于課堂教學(xué)。

4 模擬教學(xué)和可視化教學(xué)在介入見(jiàn)習(xí)中更合適

模擬教學(xué)是指在一種人造仿真的情境或環(huán)境里學(xué)習(xí)某職業(yè)所需的知識(shí)、技能和能力[7-8]，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力和掌握臨床基本診療技能的一種教學(xué)方法。而介入治療學(xué)的基礎(chǔ)和核心技術(shù)就是血管穿刺技術(shù)，股動(dòng)脈穿刺是臨床上最常用的穿刺部位。那么醫(yī)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)中要先在人體模型上模仿人體正常的血管解剖部位行穿刺練習(xí)，了解血管的就剖位置、穿刺的角度和深度、與周?chē)髌鞴俚呐応P(guān)系等。通過(guò)模擬教學(xué)醫(yī)學(xué)生熟悉介入穿刺的手法、穿刺血管后的突破感、術(shù)前的消毒準(zhǔn)備和器械準(zhǔn)備等事項(xiàng)。當(dāng)學(xué)生熟練掌握模擬教學(xué)的內(nèi)容后再安排臨床教學(xué)，臨床教學(xué)目標(biāo)是希望學(xué)生能夠掌握體表標(biāo)志、解剖定位、血管穿刺等簡(jiǎn)單操作。根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)水平?jīng)Q定是否由學(xué)生操作，是完全由學(xué)生操作還是部分完成。通過(guò)可視化教學(xué)方法[9]監(jiān)視學(xué)生的操作過(guò)程。可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正，既鍛煉了學(xué)生臨床動(dòng)手能力又保障患者的安全，可視化臨床教學(xué)方法可提高臨床帶教的成功率和學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[10]。

5 結(jié)論

總而言之，介入治療學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的新興學(xué)科，全國(guó)尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可推薦的供參考的教學(xué)設(shè)計(jì)方案，在對(duì)外交流中發(fā)現(xiàn)全國(guó)各醫(yī)學(xué)院校都根據(jù)本校情況自行制定教案。因此，我們?cè)谂R床教學(xué)中積極探索，分享自己的一些心得體會(huì)，希望給從事介入治療專(zhuān)業(yè)的帶教老師有些參考價(jià)值。