著力解決不平衡不充分的問題

文/ 王東進

《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（簡稱《意見》），是在我國醫保改革業已取得突破性重大成就、進入新的改革發展時期頒發的一個具有里程碑意義的醫保改革綱領性文獻，是當前和今后十年持續深化醫保制度改革，全面建成中國特色高質量醫療保障體系的基本遵循和行動指南。古人說：“工欲善其事，必先利其器。”深刻學習、領悟、把握好《意見》津要主旨，就是欲善醫保改革其事，最重要的“利其器”，也是正確高效深化醫保改革的前提和基礎。

（一）

《意見》開宗明義地指出：“黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，現就深化醫療保障制度改革提出如下意見。”

這段簡捷平實的表述，既交代了出臺《意見》的時代背景和現實基礎，又闡明了深化醫保改革的津要主旨和核心任務，就是要“著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題”（簡稱著力解決不平衡不充分的問題）。明乎此、得其要、存于心、踐于行，學習《意見》才稱得上把握了津要主旨要領；深化醫保改革才算是抓住了著力點和著重點。

（二）

新中國成立后，特別是改革開放以來，黨和政府高度重視人民健康。在黨的集中統一領導下，充分發揮舉國體制的顯著優勢，經過長期改革創新，建立起城鄉統籌、覆蓋全民的基本醫療保障制度。全民醫保制度在保障人民基本醫療需要，促進全民健康，助力經濟持續發展、社會穩定和諧、國家長治久安等諸多方面，都較好地發揮了不可替代的制度性功能和基礎性作用，特別是在減輕群眾就醫負擔、破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展，而深遂民愿、深得民心，也受到國際社會的高度贊譽。在這次抗擊新冠肺炎重大疫情中，全民醫保的制度優勢和治理效能進一步彰顯和發揮，深受人民群眾的贊評，也讓國際社會艷羨。總之，具有中國特色的全民醫保制度猶如參天大樹，矗立于中華大地、根植于人民心中，業已成為人民群眾的日常剛需。這些巨大的杰出成就，皆為不爭之論、無須贅述。

但是，這些成就畢竟還是初步的、階段性的，任何時候都不可估計過高、更不可自滿自足。正如習近平總書記所指出的那樣“發展起來以后的問題，并不比沒有發展起來的時候少。”醫保改革發展同樣如此。無論是全民醫保制度的健全完善、治理效能的發揮，還是保障服務的公平可及、制度運行的可持續性等諸多方面和環節，都還存在一些缺陷、漏洞、短板和弱項，距離統一完善、成熟定型的醫保制度，還有相當的差距，還有很長的路要走，還有很多“硬骨頭”要啃，還有很多問題和矛盾需要破解，而“不平衡不充分的問題”，就是制約醫療保障發展的主要問題、主要矛盾。因此，著力解決不平衡不充分的問題，理應是深化醫保制度改革的著力點、著重點和核心任務。

（三）

醫保改革越深化，面臨的體制性、機制性、政策性、治理性矛盾和問題越復雜越艱巨，就越需要培樹辯證思維、系統思維和戰略思維，越需要學會善于抓住主要矛盾、解決主要問題。因為主要矛盾是反映事物本質和運動形態的主要決定因素，把主要矛盾抓住了、解決了，帶動其他矛盾和問題的解決，方可收到“事半功倍”之效。

黨的十九大已經作出了新時代的主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要與發展不平衡不充分的矛盾的重大判斷，為新時代中國特色社會主義建設定下總基調、總方略。這個重大判斷是具有客觀全面深厚的歷史基礎、理論基礎、實踐基礎和社會基礎的，是具有普遍意義的。也是完全符合醫療保障發展客觀實際的。我們常說，深化改革要堅持問題導向和目標導向有機結合，而將著力解決不平衡不充分的問題，作為深化醫保改革的著力點、著重點和核心任務，就是這兩個“導向”最重要、最經典的“有機結合”。

之所以如此重視著力解決不平衡不充分的問題，不但是由中國特色社會主義建設的時代特征和總基調、總方略、總任務決定的，而且也是全面建成中國特色高質量醫療保障制度的內在邏輯和必然要求。醫療保障的平衡與充分，是醫保制度兩個最本質的功能要義。只有保障平衡，實現互助共濟，才會增進公平正義，才會順民意得民心，才能確保制度穩健運行和可持續發展；只有保障充分，才能不斷增強人民的獲得感、幸福感、安全感，滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉需要。所以，只有著力解決了不平衡不充分的問題，中國醫療保障制度才能更加公平、更可持續地充分發展，才能逐步臻于更加統一完善、成熟定型，才能實現黨的十九大關于全面建成中國特色醫療保障體系的決策部署。

（四）

深刻認識不平衡不充分這個主要矛盾的客觀存在和對制度運行發展的沖擊影響，是著力解決問題的先導和前提。當前，醫療保障發展不平衡不充分的問題，主要表現在這么八個方面：

一是全民醫療保障制度是從低標準起步的（當時的判斷是只有低標準，才能實現廣覆蓋），經過這些年的發展，雖然有了相當程度的提高，但總體水平和質量與人民日益增長的美好生活和健康需求之間的差距還比較大、矛盾還比較突出。

二是全民醫療保障的統一性、公平性、可及性不足。突出表現在不同保障制度之間、不同地區之間、不同人群之間保障范圍、保障方式、保障水平、保障質量等方面缺乏平衡貫通，既有“疊床架屋”式保障過度的問題，也有“缺門短項”保障不足的問題，這在不同地區之間表現尤為突出，對醫保制度的公信力造成嚴重沖擊。

三是“保障責任”不夠清晰，“適度保障”缺少可量化可操控可檢查的具體標準，造成負擔過重（尤其是困難地區財政）和責任缺位或不到位（主要是一些參保居民），給實際操作造成困惑。加上一些地方在為群眾“多辦好事”的名頭下，作出些不切實際的許諾，吊高群眾“胃口”加重了一部分人對政府的依賴性和過高的心理預期，沖擊醫保制度基本盤、嚴重影響醫保制度可持續發展。

四是基本保障與多層次保障功能混淆，邊界模糊，發展既不平衡，更不充分，尤以“多層次”發展不充分為甚，既拖累了“保基本”的基本制度健康發展，又阻礙了人民群眾多元保障需求，也妨礙了發揮多元主體共建共治共享醫療保障體系能動性、積極性的充分發揮。

五是醫保與醫療、醫藥（“三醫”）之間改革缺乏統籌聯動機制，嚴重削弱甚至對沖了醫保改革發展的正向效應，使得醫保基金使用效率受損、人民群眾所獲得的醫療保障服務性價比不高，獲得感不強，對醫保的抱怨和詬病時有發生。

六是醫保基金監管乏力，尚未建立健全“三醫”之間的聯控聯防常態化、制度化的綜合監管的體制機制，醫保基金的完整與安全受到嚴重侵蝕，基金長期平衡運行風險加大。

七是醫保法制建設與醫保改革發展不適應，還不能真正做到依法施保、依法治保、法治醫保，對醫保違法行為的懲處常常處于被動和尷尬的境地。

八是醫保經辦機構的改革和職能配置還不能適應醫保事業發展的需要。職責與職能不匹配，醫保經辦機構的人、財、物等要素配置與其服務量掛鉤雖已提出多年，至今尚未落地，“小馬拉大車”、“五+二、白+黑”的狀況未能根本扭轉。嚴重影響經辦服務和水平的不斷提高。

（五）

產生這些不平衡不充分問題的根源是多方面的。除了一般意義上的經濟發展不平衡不充分的矛盾和醫保資源（主要是基金）供給的有限性與醫保需求增長的無限性之間的矛盾的影響，還應該更多地從醫保制度建設、運行機制創新、經辦管理改善、相關領域（特別是醫藥服務供給側）配套改革等方面和環節認真剖析更直接的深層次原因，這樣才可能在現階段經濟社會發展的大環境中，通過深化醫療保障制度改革，對癥下藥、精準施策，有效解決不平衡不充分的問題。

產生這些問題的深層次原因，主要是改革尚不到位、制度尚有缺陷、機制尚不健全、治理創新不足等。

1.基本醫保制度尚未統一完善，特別是基本政策、基本保障的范圍和標準不統一，這是分散化、碎片化造成不平衡的制度性根源。

2.基本醫保制度的本位功能是提供基本保障（俗稱“保基本”），但“基本保障”或“保障適度”等尚止于一般原則要求上，缺少具體標準，這是造成不平衡（保障過度與保障不足并存）的機制性根源。

3.合理可行的籌資方式、權責清晰的費用分擔機制、權利與義務對應的待遇保障機制等，本是確保醫保制度公平穩健運行的基礎性、關鍵性機制，但一直也沒作出明晰具體、平衡恰當的量化（例如各自費用的占比）規定。

4.醫保改革、保障范圍和具體標準等的決策層次過多，決策過于分散（中央、省、市縣都有決策權），這是造成不平衡、不充分的政策性根源。

5.基金統籌運行管理層級偏低（早期多為縣級，后來才發展為地市級），既不利于提高管理效率，也不能充分發揮“大數法則”促進公平。

6.三醫改革聯動不到位，尤其是醫療服務供給側改革滯后、醫療資源配置失衡、就醫失序，既造成醫療資源的浪費，又拉低了醫保基金的使用效率。

7.醫保經辦管理機構“四化”（法人化、專業化、職業化、社會化）改革遲滯，尚未形成共建共治共享的醫保治理格局，使得醫保治理效能未能充分彰顯。

8.醫保基金綜合監管的體制機制尚不健全，還存在一些漏洞、弱項和不足，不合理的“過度診療”與某些欺詐騙保行為交織在一起，侵蝕醫保基金，使人民群眾的醫保權益受損。

9.醫保法律法規不健全，依法施保、依法治保觀念淡薄，無法可依與有法不依并存，執法不力與違法難罰同在，等等，使醫保制度促進社會公平的功能缺乏有力的法律保障，進一步加大了不平衡不充分的烈度和程度。

（六）

醫療保障不平衡不充分的問題主要是在醫保制度改革、醫保制度建設、醫療保障發展和醫保治理中出現的，是改革、建設、發展中的問題，與過去沒有全民醫保制度和醫保改革之初的那種“不平衡不充分”的問題不可同日而語，因為兩者是不同層面、不同類型的問題，所以，應當且必須通過深化醫保制度改革、全面建設醫保制度、持續推進醫保事業更加公平可持續的發展和醫保治理創新的途徑和辦法著力加以解決。

——深化醫保制度改革，著力解決不平衡不充分的問題。問題倒逼改革，改革就是為了解決問題，尤其要著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題。什么是深化醫保制度改革？如何深化醫保制度改革？概括地講，就是根據黨的十九大關于全面建成中國特色醫療保障體系的決策部署，以問題和目標為導向，按照習近平總書記的重要指示精神，該堅持的堅持，該完善的完善，該建立的建立，該落實的落實（簡稱“四該”），就是深化醫保制度改革。《意見》就是一個突出體現了“四該”要求的重要文件。只要把《意見》八個方面28個要目（限于篇幅，恕不贅述）都抓緊抓實抓細抓落地，實現“兩步走”（到2025年和到2030年）的改革目標，就是深化醫保制度改革。可以預期，屆時醫療保障發展不平衡不充分的問題就可以得到較好地解決。

——全面建設醫保制度體系，著力解決不平衡不充分的問題。醫保制度的本位功能就是互助共濟、增進社會公平，而制度公平是最基本最重要的社會公平。所以，解決不平衡不充分的問題，就要牢牢扭住不斷完善優化醫保制度、全面建成醫保制度體系這條主線不放松，進一步完善統一的基本醫療保險制度，實施依法參保（而非自愿參保），基本政策、基本標準等重大政策必須由國家統一出臺，地方（尤其是省以下）不得擅自更改決策或“另立章法”。完善基本醫保制度，尤其要在籌資運行機制、費用分擔機制、待遇保障（調整）機制、監管預警機制等關鍵環節上，做好做足“繡花功夫”，用合理可行管用的規定和標準（如費用分擔占比，保障待遇清單，醫藥服務目錄，醫保支付方式、范圍標準和辦法，等等），使基本保障（“保基本”“權責清晰”“保障適度”）等原則要求具體化，轉化成可量化、可操控、可檢查的“機制”，這樣才可能有效解決保障過度或保障不足這類的問題。

需要強調的是，全面建設醫保制度，一定要有樹立“制度體系”的新理念（提出并高度重視制度體系建設，是黨的十八大以來以習近平同志為核心的黨中央在制度建設上的開創性貢獻），我們所要建設的中國特色的醫療保障體系，本質上是一個以基本醫保為主體、多種保障方式為補充、醫療救助為托底，醫療、醫藥等相關領域為配套的完整的醫療保障制度體系。只有按照“于法周延、于事簡便”的要求，全面建立健全與醫療保障相關的一整套相互銜接、相互貫通、相互配合、相互支持的制度體系，不平衡不充分的問題才可能得到有效解決，如果只是基本醫保制度建設“單打獨斗”，無論如何是難當此重任的。

——持續推進醫保事業更加公平可持續的發展，著力解決不平衡不充分的問題。醫療保障不平衡不充分的問題，并不僅僅是一個“分配”中的問題，也是一個“發展”中的問題。著力解決不平衡不充分問題，要堅持“分配”和“發展”兩手抓，既要把“蛋糕切勻”，又要把“蛋糕做大”。古人說“長袖善舞，多錢善賈”。“粥少僧多”，是很難有效解決不平衡不充分問題的。醫保事業發展了，保障實力雄厚了，進一步做好統籌調劑，解決保障不平衡不充分的問題就有了更好的物質基礎，也會有更管用的“政策工具”。這些年來，特別是“十二五”以來醫保事業的長足發展，使保障實力（包括保障人數、保障范圍、保障水平）較之改革初期提高了幾倍到十幾倍，解決問題的能力和辦法也就更大、更管用了。這次抗擊新冠肺炎疫情中出臺的減免困難企業醫保繳費和保障確診患者治療費用的政策，就足以說明，堅持以人民為中心的發展，什么時候都是硬道理。經過這場疫情，持續推進醫保事業更加公平可持續的發展，對于著力解決不平衡不充分的問題，維護鞏固發展人民的醫保權益就具有更加突出的現實意義和長遠意義，尤其要在加大推進經濟發展相對落后地區、困難企業和困難群體建保參保的支持力度，多做些“雪中送炭”的工作促其發展：一是全面落實全民參保計劃，千方百計把數以萬計的新業態從業人員納入醫保，實現應保盡保。二是結合脫貧攻堅、全面建成小康社會，進一步加大中央財政對經濟發展相對落后地區醫保發展的支持力度。三是對城鄉貧困人口加大醫保補助和救助力度。四是進一步加大對小微困難企業參保的政策扶持力度。五是采取更加有效管用的政策舉措促進長期照護保險、商業健康保險、老齡產業（事業）、慈善捐贈、醫療互助等多元化多層次保障平衡充分發展。

——持續推進醫保治理創新，著力解決不平衡不充分的問題。基本醫保制度統一完善后，治理就是決定性的關鍵因素。持續推進醫保治理創新，是優化醫療保障公共管理服務，提高醫保運行效率和保障質量的核心動力，也是解決保障不平衡不充分的重要途徑。一是要深化醫保經辦管理機構“四化”改革，在加強醫保隊伍專業治理能力建設的同時，充分運用現代科技手段，提高保障服務標準化、精準化、精細化、便捷化水平。二是要進一步提升醫保管理和基金統籌層次，當前在鞏固完善地市級統籌（堅決廢止縣級統籌）的基礎上，創造條件積極推進省級調劑性統籌和完整意義上的省級統籌，大力推進跨區域醫保協作，等等。三是要積極引入高端智庫等社會組織和社會力量參與醫保治理和經辦服務，形成共建共治共享的醫保治理格局。四是要構建“三醫聯動的綜合監管體系和運行機制”，切實提高反欺詐騙保和防控運行風險的能力。五是要大力推進醫保的法治化進程，走依法治理之路，用法律這個國之重器，助力解決不平衡不充分的問題，確保人民獲得公平適度、持續可靠的醫療保障權益。

唯物辯證法告訴我們，客觀事物總是不斷發展變化的，永遠不會停止在一個水平上，醫療保障發展的平衡與充分也是相對的、動態的，舊的矛盾、問題解決了，又會產生新的矛盾、新的問題。醫療保障制度改革只有進行時沒有完成時，因此，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，既是核心任務也是永恒主題。